新版病历书写规范时间节点要求.pdfVIP

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应 于患者入院 24 小时内完成； 2 、急危重症患者的病历应及时完成 . 因抢救急危重症患者未能及 时书写病历的， 应在抢救结束后 6 小时内据实补记， 并注明抢救完成 时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后 8 小时内 完成，注明书写时间 ( 应注明年、月、日、时、分 ) ； 4 、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后 24 小时内， 须 有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录 3 天病程记录 ( 含首次病程录 ) 。对病 危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少一次， 记录时 间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病 情稳定的患者 , 至少 3 天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交 ( 接 ) 班记录、 转科记录可代替阶段小结。 对住院时间超过 30 天的患者， 每隔 30 天 应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房， 阶段小结不可以 替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次 査房的记录至少应于患者入院 48 小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成，对入院 3 天内的病例可不书写 “交班记录”，但接班医师应在接班后 24 小时内 书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书 写，术后病程记录应连续记录 3 天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到 72 小时，麻醉并发症及处理 情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中， 72 小时内完成 麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成 ( 最迟不超过 24 小时 ) ； 12、 术后病程记录 1 、术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记 录”。 2 、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书 写。 3 、记录内容应包括 : 手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方 式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的 事项等。 4 、术后病程记录应连续记录 3 天，以后按病程记录规定要求记 录。 5 、伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。 医嘱签字要求 同一患者有数条医嘱， 且时间相同， 签名者只需第一行及最后一 行采用封头、封尾签名；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执 行时间。