肝硬化典型病例10-10.pdfVIP

肝硬化典型病例 姓 名：何 xx 性 别：男 年 龄： 45 岁 民 族：汉族 职 业：农民 婚姻状况：已婚 出生地：安徽巢湖地区 病史陈述者：本人 入院日期： 2010-11-25 入院记录 记录时间： 2010-11-25 15:48:56 主 诉：腹胀、乏力伴巩膜及全身皮肤黄染 1 个月余。 现病史： 患者缘于 1 月前无明显诱因出现发热、腹胀，无腹痛，无寒战，无咳嗽、咳痰、流涕，无咽 痛、头痛、 头晕及其他症状， 就诊于村医务室， 给予退烧药物， 效果不佳， 并出现巩膜黄染。 患者就诊于香河县医院， 查超声报告： 胆囊增大， 转氨酶胆红素明显升高， 给予保肝、 退黄、 抗炎治疗 ( 具体治疗不详 ) ，患者黄染逐渐加重，体温降至正常，无腹痛，腹胀加重，小便发 黄，大便无变浅， 皮肤无瘙痒， 后于 2010 年 11 月 9 日到中国人民解放军北京军区总医院就 诊，查肝功能示： 谷丙转氨酶 514 IU/L 总胆红素 296 μmol/L 直接胆红素 144.3 μmol/L 血氨测定 106 N- μg/dl 予抗炎、保肝、降酶、降黄等药物对症治疗（具体用药不详） ，后因该院肝病科拆迁从该院 出院，到武警总医院就诊， 2010 年 11 月 22 日查肝功示： 白蛋白 25.5 g/L 谷丙转氨酶 92 IU/L 谷草转氨酶 83 IU/L 碱性磷酸酶 148 IU/L 总胆红素 376 μmol/L 直接胆红素 241.8 μmol/L 胆碱酯酶 2668 IU/L 现为求进一步诊治于今日到我院就诊， 门诊以 “肝硬化” 收入我科。 发病以来患者一般情况 尚可，大小便正常。 既往史：有乙型病毒性肝炎病史，无结核、高血压、糖尿病等病史，无外伤及手术史，无食 物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区旅居史，无毒物、放射性物质及传染病患者接触史，生活规律， 无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系较好。 家族史：否认家族中有遗传病、传染病、特殊疾病史。 体格检查 体温 :36.4 ℃，脉搏 85 次／分，呼吸 18 次／分，血压 130 ／90mmHg。 发育正常，营养良好，肝病面容，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正 常，应答切题，检查配合。巩膜及全身皮肤黄染。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹 性好，皮肤无水肿，全身浅表淋巴结无肿大。 头颅大小正常，无畸形及肿块。眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧 耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。咽部 无充血，扁桃体不肿大。颜面部外形对称、无畸形。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正 常，伸舌无偏斜， 口腔粘膜无溃疡， 牙龈无出血， 无龋齿。 颈软、 双侧对称， 颈静脉无怒张， 气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。 胸廓对称无畸形， 双肺呼吸运动对称， 呼吸运动和呼吸频率正常， 双肺语颤和语音传导 正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰， 未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。 心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 lcm ，搏动范围正常，心前 区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率 85 次／分，心律齐，各瓣膜区未闻 及心脏杂音。 双侧桡动脉搏动强弱止常、 对称， 脉律规则。 无洪脉、 细脉、 水冲脉、 交替脉、 奇脉、迟脉和重搏脉