糖尿病社区规范化管理.ppt

糖尿病社区规范化管理;一、概念;注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。;北京人糖尿病患病率高于全国 15岁以上居民7.7%（全国5.5%） ;54%患者不知已患病。 30%患者（约80万人）中25万人治疗， 其中15%患有糖尿病足。 中国糖尿病人医疗费833亿/年。 （社区管理的重要性）;二、群体管理;（一）健康人群管理;健康教育目标： 促进和维护健康、预防危险因素、预防糖尿病的发生。;健康教育原则： 1.针对社区评估或诊断中收集的健康问题制定适合辖区人群的教育计划； 2.计划应针对不??生命周期的健康问题； 3.计划应保证可行性； 4.内容应以建立健康行为，改善环境为主。;建立网络： 充分利用社区各类资源，建立社区健康网络，形成目标一致的团队，开展不同形式的教育。;教育效果评价（与上一年比较） 1.人群健康知、信、行改善情况 2.医疗资源利用及费用控制 3.根据指标完善修正计划;健康教育内容;（二）高危人群管理;（1）健康教育 （2）区别高危因素为可变与不可变（如年龄为不可变因素） （3）对可变因素积极干预 ;明确健康教育目的： 1.提高对糖尿病危害的认识； 2.行为干预，降低危险因素，使之不成为糖尿病病人； 3.提高依从性，主动进行筛查，使早期轻型病人能及时得到干预。;健康教育效果评价： 1.人群发病率较上一年比较是否下降； 2.初筛病人指标得到改善； 3.经教育后人群健康行为改变程度； 4.人群对健康效果满意度。;有潜在危险因素人群;（三）患病人群管理; ;健康教育效果综合评估 1.生活质量、心理状态情况的改善 2.病人对教育效果的满意度 3.病人对疾病相关知识提高程度 4.用药和自我检测技术的掌握状况 5.对膳食、运动计划的认识、食谱的制定 6.超重或肥胖者体重控制情况/低体重着营养状况改善情况 7.相关指标控制的变化情况 8.并发症控制情况;糖尿病新发病人;糖尿病健康教育内容;自我护理指导： 调整口服药与胰岛素用量方法；预防并发症的方法；并发症护理方法； 规律工作和生活；学会放松疗法；了解饮食、烟酒与药物等知识和疾病的关系； 了解外出旅游、宴会等活动的注意事项； 了解糖尿病急症、低血糖的家庭紧急处理、何时与医生联系和即刻就一直到等。;全科医生;（1）个体化管理 （2）专科、全科互动；双向转诊;糖尿病双向转诊 ;;;;;人群管理指标;三、个人（个体）管理;2、家庭情况 Family Health Record 家庭成员资料 家系图;3、健康问题目录（个人） 就医日期、就诊原因、发生日期、问题名称、管理计划、治愈日期、接诊医生； 糖尿病、高血压、肥胖等。;4、家庭健康问题 食盐量、食甜食、糖尿病家族史;（二）诊断性评估;案 例;;;;;;;;;;诊断性评估;（三）治疗措施;药物治疗;2型糖尿病监测表格;;糖尿病管理内容表;2型糖尿病控制目标;（1）健康档案； （3）健康教育、饮食、运动、药物治疗、自我监测； （4）定期评估。;;谢谢！