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用药错误管理;用药安全是关乎人类健康和民生关键问题。 用药错误管理是用药安全一个关键组成部分。 用药错误发生步骤 有调查显示, 在中国医疗机构内, 用药错误可发生于处方, 调剂, 使用等多个步骤, 音似形似药品是引发用药错误首要原因, 占全部用药错误21%。;用药错误管理; 用药错误定义 用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现、任何能够防范用药疏失, 这些疏失可造成患者发生潜在或直接损害。 用药错误分级 9级, 4个层次 第一层级, 错误未发生（错误隐患）, 包含A级; 第二层级, 发生错误, 但未造成患者伤害, 包含B,C,D级; 第三层级, 发生错误, 且造成患者伤害, 包含E,F,G,H级; 第四层级, 发生错误, 造成患者死亡, 包含I级;将用药差错按患者机体受损害程度分为9级（A～I）, 其中A级无损害, B～H级有损害, I级死亡。 　　A级差错: 环境或事件有可能造成差错发生。（无损害） 　　B级差错: 差错已发生, 但未累及患者。（处方调配错误, 发药前审核时, 发觉错误, 立刻纠正） 　　C级差错: 差错已发生, 未使患者受损。（发药错误, 但患者未使用该药） 　　D级差错: 未使患者受损, 但需进行监测。（患者使用了错发药品, 但临时未发觉毒性症状, 需要进行检测） 　　E级差错: 造成患者短暂损害, 需要诊疗或干预。 　　F级差错: 造成患者短暂损害, 需要住院或延长住院时间。 　　G级差错: 造成患者永久损害。 　　H级差错: 引发危及生命事件, 如过敏性休克、心律不齐。 　　I级差错: 造成患者死亡。;用药错误处理、汇报、监测与信息利用 1. 用药错误处理 主动实施处理方法、救治、汇报、整改 2. 用药错误汇报 激励自愿汇报 3. 用药错误监测 发生率或严重程度极难估计; 多个监测 4. 用药错误信息利用 分析、评价、分享、反馈及教育培训 ;用药错误防范策略: 技术策略和管理策略 1.技术策略（按其有效性由强到弱分为4级） 第1级 实施强制和约束策略 一品两规、药品通用名称、预混、预配, 计算机系统限定使用方法、用量、给药路径, 暂停使用, 药品品种数量限定, 抗菌药品分级使用限制, 以及抗肿瘤药品分级使用限制等。;??药错误防范策略（技术策略） 第2级: 实施自动化和信息化 计算机医嘱系统、电子处方、单剂量自动分包机、整包装药系统、条形码等。;用药错误防范策略（技术策略） 第3级: 制订标准化标识和步骤 高危药品标识, 音似形似药品标识, 药品多规格标识, 标准操作步骤, 以及指南、共识、技术规范等。;用药错误防范策略（技术策略） 第4级: 审核项目清单和复核系统 处方审核, 对高危药品和细胞毒药品配置加强查对, 以及使用两种不一样方法确定患者身份和药品等。;2.管理策略 用药错误防范策略（管理策略1） 建立用药安全相关法规及管理组织 国家: 出台监测管理措施、信息共享 院内: 设置用药安全管理组织 建立用药错误监测与汇报管理体系 纳入医疗机构质量管理体系 健全制度与规范: 药师“四查十对”、护士“三查七对”、超说明书用药要求、自备药管理制度、高危药品管理制度、毒麻精放药品管理制度以及临床试验用药管理制度等;用药错误防范策略（管理策略2） 提倡健康用药安全文化 医疗机 构应提倡非处罚性用药安全文化 用药错误监测与汇报意义: 保障患者用药安全、提升医疗质量、降低执业风险 激励临床医生、护士和药师等人员主动参与用药错误监测汇报 医疗机构应制订有效方法保障落实, 保护当事人、汇报人和患者信息;用药错误防范策略（管理策略3） 配置充足人力资源 降低或避免医务人员因工作负担过重引发疲惫、注意力不集中等人为原因造成用药错误。;用药错误防范策略（管理策略4） 加强基于岗位胜任力专业技能培训 将用药错误识别和 防范作为培训内容之一 做好新职员岗位培训 加强专业技能考评, 实现理论到实践转变 立刻分享用药错误案例, 防患于未然;用药错误防范策略（管理策略5） 提供必需工作空间和自动化、信息化设备 医疗机构应改善医务人职员作环境, 尽可能提供足够工作空间和适宜工作环境 配置自动化设备 加强信息化建设;用药错误防范策略（管理策略6） 建立合理、简明、顺畅、严谨工作步骤 用药过程包含内部多个部门, 多个岗位, 需要协调多个步骤共同完成。 科学、简明且可追溯步骤, 清楚、严谨且可操作岗位职责, 有利于提升质量, 提升效率, 确保患者安全。;用药错误管理中药学人员职责 ★ 应树立用药安全理念 ★ 掌握不