精神科非自愿住院告知相关文书MicrosoftWord文档.pdf

告知书一： 精神科非自愿住院告知书 由（家属或监护人姓名） 于 年 月 日送诊的（患者姓名） 经（接诊医生姓名） 检查评估符合中华人民共和国精神卫生法第三十条第二款 之非自愿住院的标准，即医生的诊断结论、病情评估表明，患者符合严重精神障碍诊断，且 存在下列情形之一： （该患者属于第 条法定情形） 1 （一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的； 2 （二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。 医生建议对其实施非自愿住院，现通知您办理相关手续，并告知以下注意事项： 如果患者符合上述情形（一） 1. 您可以决定患者是否住院； 您不同意患者住院的话， 可以选择在家居住治疗， 但要做好患 者看护管理并且承担监护管理不力的所有后果，有关风险可以咨询医院工作人员； 2. 如果您决定安排患者住院，请仔细阅读《非自愿入院同意书》并签字。 如果患者符合上述情形（二） 1. 您应当同意对患者实施住院治疗；如果您不同意患者住院的话，将由患者所在单位、村 民委员会或者居民委员签署并且办理入院手续； 2. 如果您或者患者对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意实施住院治疗，可以要求再 次诊断和鉴定；在相关机构出具再次诊断结论、鉴定报告前，我院将继续按照诊疗规范 的要求对患者实施住院治疗。 3. 如果您或者患者要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向我院或者其他具 有合法资质的医疗机构提出。 （推荐去本市本省有鉴定资质的医疗机构： 邵阳市脑科医院、 邵阳市宝庆精神病医院、省脑科医院、中南大学湘雅医院精神卫生研究所） 4. 如果您或者患者对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构 （如上所示）进行精神障碍医学鉴定。 5. 再次诊断结论或者鉴定报告表明，不能确定就诊者为严重精神障碍患者，或者患者不需 要住院治疗的，我院将立刻终止住院治疗。 6. 再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者符合非自愿入院标准的，您应当同意对 患者实施住院治疗；如果您阻碍实施住院治疗，医疗机构将依法向公安机关请求协助。 患方意见：上述内容我已知晓并表示理解，我作为患者 的（□监护 人，□近亲属，□其他代理决定人） ，选择：□ 1 安排患者接受非自愿住院治疗 □2 不安排 患者接受非自愿住院治疗（选第（大写） 条）。 患者家属或监护人姓名（医务人员填写） ： 患者家属或监护人签名 其他代理决定人签名： 住址或所属单位： 日期： 年 月 日 医师陈述： 我已经将上述信息向患者以及（□ 1 监护人，□ 2 近亲属，□ 3 其他代理决定人）详细告知。 接诊医生签名 日期 年 月 日 告 知 书 二 ： 精 神 科 入 院 病 情 告 知 暨 医 患 沟 通 表 患者 :＿＿＿ 性别 :＿ 年龄：＿ 岁，职业 : 住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 主诉： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 患者家属（监护人）姓名：＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿ 主要阳性体征： T＿＿＿℃， Wt＿＿＿ Kg，BP＿＿/ ＿＿ mmHg,＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿。 初步诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病情 ： 冲 动 ( ) 、 伤 人 (