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指南方法被贪污 以心律平顿服法为例 指南规定 药物复律IIa类指证： 1.口服或静脉胺碘酮 2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用β阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导. 顿服的药物及剂量 心律平 600mg （12片） 胺碘酮 1.2g （6片） 有效性 1h：转复率31％（24%) 2h：转复率55% (41%) 3h：转复率70% 心房颤动治疗指南2006年 顿服600mg心律平－简单有效恢复窦律 对照组 静脉心律平 600mg心律平顿服 转复窦性心律百分比（％） 治疗后时间（h） 指南方法被贪污 以心律平顿服法为例 指南规定 药物复律IIa类指证： 1.口服或静脉胺碘酮 2.无病窦和房室结功能不良、束支阻滞、QT延长、Brugada综合征或器质性心脏病者的院外复律可顿服普洛帕酮或多菲利特。房扑复律时，先用β阻滞剂、钙拮抗剂预防快速房室传导。 实践 1.几乎没有人应用 2.对偶发房颤长期滥服药物预防发作 指南指证被颠倒 以房颤消融为例 指南规定： 药物一类指证，消融二类（至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不能耐受） 维持窦律 药物 药物 药物 药物 药物 药物 药物 消融 药物 消融 药物 消融 药物 消融 治疗模式：药物－药物， 药物－消融 因此，药物是基础 消融是二线 低估药物治疗， 高估消融治疗， 是偏见和误导 指南指证被颠倒 以房颤消融为例 指南规定： 药物一类指证，消融二类（至少一种I类或III类抗心律失常药物无效或不能耐受） 实践 国内专家：将消融当一类，药物为二类，混淆视听，影响恶劣 直流电转复被冷落 直流电复律治疗房颤 指南规定 I类指证： 快房颤伴心肌缺血、低血压、心绞痛、心衰、预激血流动力学不稳定，而药物疗效不佳时，应立即直流电复律 实践 几乎被废弃 原因：用的少、经验少、胆子小 1.用药剂量不达标： 2.有药不愿用，有药不敢用 3.疗法被贪污 4.指证被颠倒 5.直流电转复被忽视 6.其他（随访不规范、用药不监测） 房颤指南与实践的差距 如何解决基层医生的困惑 基层医生的困惑 指南学习落后，解读不到位 缺医少药 专家观点不一致带来的困惑 何止是基层医生的困惑，在国内各级医院多数医生中都有众多的困惑 谢 谢 ！ 可编辑 心房颤动指南与实践 北京大学人民医院 郭继鸿 心房颤动治疗指南2006 1.定义：心房不协调的电活动，导致心房机械功能受损或恶化的室上性心律失常 心电图：窦性p被形态、振幅、时限不均一的颤动波替代 注意： 房颤的电活动较为显著，并在心电图一个以上导联出现时，易误诊为心房扑动，房速时，在一个或多个导联存在等电位线。 心房颤动治疗指南2006年 2.分类：（以患者最常发作的形式为其归 类） 孤立性房颤：年龄60岁，临床及超声心动图 提示无器质性心脏病者。 (1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状 (2)阵发性房颤：7天，可自行终止者 (3)反复性房颤：发作≥2次 (4)持续性房颤：持续＞7天或更长（＞1年）， 经药物、电转复能复律者 (5)永久性房颤：不能转为窦律的房颤 （电转复失败或不能电转复） 心房颤动治疗指南2006年 3.发生率： (1)总体人群：0.4％-1％ (2)＞80岁者：8％（每年增加2％） (3)男性＞女性（70s-90s中：发生率增加2倍，系人口老龄，慢性心脏病增加，检测技术提高的结果） (4)孤立性房颤：总体人群房颤中的12％， 选择性人群房颤中的30％以上 心房颤动治疗指南2006年 4.预后 (1)引发房颤的五大疾病：高血压、冠心病、心衰、瓣膜病、糖尿病。 (2)心功能Ⅰ-Ⅳ级者房颤的发生率分别为4％、25％、30％、50％（平均28％） (3)死亡率：是窦律的2倍，主要死于心血管病、心衰，而不是血栓性栓塞。 心房颤动治疗指南2006年 5.发生机制 (1)房颤的病理改变：心房纤维化，可呈片状 心房肌可呈大量丧失 (2)房颤的病生改变：心房扩大，系心房肌丧失，收缩功能 丧失、顺应性增加，引起心房扩张 (3)房颤的电重构：心房肌有效不应期进行性缩短 (4)房颤的发生机制 A、局灶性机制：局灶自律性不应期较短（心房肌肺静