慢性病健康管理方案.docxVIP

箱品 姜堰市2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案 为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系 统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴 露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公 共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关 于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见》 （苏卫社妇 [2009]9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总体目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢 性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效 预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标 2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加 强，以上两类人群登记管理率城乡均达到 50%;高血压、糖尿病等 慢性病患者规范管理率达 80%以上。 二、项目职责 1、市疾病预防控制中心职责 负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项 目进展信息，开展质量控制。 2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责 负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性 病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导； 掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。 三、项目工作内容 （一）高血压患者管理 - 需品 服务对象：辖区内35岁及以上高血压患者。 1.筛查 (1)对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇 卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。 (2)对第一次发现收缩压)140mmHg和(或)舒张压)90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3次 血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级 医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入 高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 (3)建议高危人群每半年至少测量 1次血压，弁接受医务人员 的生活方式指导。 .随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少 4次面对面的随访。 (1)测量血压弁评估是否存在危急情况，如出现收缩压) 180mmHg和(或)舒张压)110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊 娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理 的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2周内主动随访转诊 情况。 (2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 (3)测量体重、心率，计算体质指数(BMI)。 (4)询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿 病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 (5) 了解患者服药情况。 .分类干预 (1)对血压控制满意(收缩压 140且舒张压90mmHg)、无药 物不良反应、无新发弁发症或原有弁发症无加重的患者，预约进行 下一次随访时间。 (2)对第一次出现血压控制不满意，即收缩压) 140 mmHg和 (或)舒张压)90mmHg,或出现药物不良反应的患者，结合其服药 依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物， 2周内随访。 (3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的弁发症或原有弁发症加重的患者，建议其转诊到上级 - - 箱 品 医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定 生活方式改进目标弁在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些 异常时应立即就诊。 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年进行 1次较全面的健康检查，可与 随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰 围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，弁对 口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城 乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 （二）n型糖尿病患者管理 服务对象：辖区内35岁及以上n型糖尿病患者。 1.筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议其每年至少测量1次空腹血糖，弁接受医务人员的健康指导。 .随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供 4次免费空腹血糖检测， 至少进行4次面对面随访。 （1）测量空腹血糖和血压，弁评估是否存在危急情况，如出现 血糖）16.7mmol/L或血糖w 3.9mmol/L ;收缩压）180mmHg和/或舒 张压）110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心 悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼