病案书写PPT课件.ppt

病案书写 一、病案的重要性： 1、从病案中可以直观的看出病人的起病、发生、发展的整个过程、预后以及治疗经过与转归等，是病情客观系统的科学记载；是我们医护人员进行诊断，选择合理治疗方案与护理的科学依据；直观看出这个医院、这个科室、这些医师的医疗质量与水平。 2、病案是提供教学的重要教材。 3、医疗、教学、科研是医院的三大重要任务，良好病案素材做基础，配合先进实验室设备，才能出好成果，它将促进医学科学的发展。 4、病案为法律诉讼工作提供客观重要的举证依据与资料。 二、病案书写中的常见出入与错误： （一）首页及一般项目：要求每格必填 1、常见的漏写现象：抢救次数、成功次数、示教病例、随访期限。 2、药物过敏必须用红笔。 3、病历中的出院诊断与首页不符合。 4、首页中科主任、主任、副主任医师、主治、住院医师、实习医师都要填。 （二）主诉 1、部位、时间与性质要写具体 不能用医学术语，允许写病名但只限于癌肿患者，且必须加引号。 2、允许有2个主诉 3、简单扼要不能超过21个字（包括标点符号） 4、最好要与第一诊断符合 （三）现病史 1、 现病史是主诉的具体化： 例如：急腹症必须考虑到是内科或者外科疾病，因此必须详细描述疼痛时间、部位、疼痛性质、伴随症状等，实际上就是鉴别诊断的内容。阳性是的阴性。 又如：发热待诊，消化道出血等 2、 院外治疗情况包括用过什么药，必须加引号。 3、 一般情况即发病以来的精神、睡眠、大小便等情况都要写。 4、既往患者中如糖尿病、高血压还需治疗者应另起一段加以描述（特别是老年患者），这是磨擦的规定。 （四）体检 1、 漏写 （1）整个系统漏写，如五官、心肺，望、触、叩、听，漏一个或二个。 （2）胃手术腹部无手术疤痕。 （3）慢支、肺气肿、肺心，缺体征。 2、笔误：如左、右写错，肺癌写成肝癌。 3、用语不规范：神清、一般可、续察。 4、顺序颠倒：颈部、头部 5、前后书写矛盾：首程记录见肝掌、蜘蛛痣，病历没有。 （五）诊断 1、诊断依据不足 （1）恶网：无细胞学依据：未找到恶性网状细胞不能诊断。 （2）各种肿瘤患者无辅助检查不能诊断全身转移。 （3）不能单依靠辅助检查做诊断：如脾肿大，临床及既往史无任何可到脾肿大的疾病，仅依靠CT：脾轻度肿大就不宜独立诊断。 2、诊断不完整 （1）多发性骨髓瘤缺细胞学免疫分型 糖尿病没有分型如Ι、Ⅱ型 1、? 3、诊断概念不清 （1）女性，29岁，曾住院确诊SLE 8年。主诉：反复关节疼痛12年，排泡沫尿1年，加剧3个月。症状反复发作同进有头痛、心悸、发热等。查体：贫血外观，步行入院，双上肢、足背见暗红色疹……军区医院门诊治疗予以免疫抑制剂及长期服用强的松……既往“银屑病”史…… 出院诊断 （错误）SLE （正确）1、重症SLE 狼疮性肾炎 （皮肤、关节、心肾、血液等系统受累） 慢性肾功能不全 2、肠道霉菌感染 肾性高血压 3、上消化道出血 银屑病 4、电解质紊乱 心律失常（频发室性早搏） 5、高尿酸血症 肠道霉菌感染 上消化道出血 电解质紊乱 高尿酸血症 脑水肿 颅内出血可能 （2） 2型糖尿病 糖尿病性白内障 糖尿病性末梢神经炎 不能并列应该退一格，只能是一个病 （3）慢性肾炎 尿毒症 肾功能衰竭 肾性高血压 应退一格 肾性贫血 低蛋白血症——（不要加以诊断，这称之为画蛇添足） 4、? 终末期表现不能做为主要诊断 例如：女性，79岁，主诉：右侧肢体无力，神志不清60天。（浅昏迷状态） 既往：脑瘤术后 脑梗、右侧偏瘫 高血压病史 出院诊断：