恶性心律失常的治疗经验PPT课件.ppt

血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要鉴别诊断：病史、12导联心电图、食道调搏 若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传或束支阻滞，按室上速处理。少部分为室上速伴预激前传。 血压好，使用普鲁卡因胺、胺碘酮、心律平，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮。无效或无法明确诊断时可考虑电转复。 注意：室上速伴预激前传，不应使用维拉帕米、洋地黄、B受体阻滞剂等，可抑制房室结传导，使旁道前传比例增加，恶化动力学。 1，室性心动过速，80％，宽QRS波心动过速最常见的原因 2，室上速伴异常心室内传导，15％～30％ a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞 b.室上速伴预激： c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与室性心律相同 d.因药物或电解质导致的宽QRS波： 药物：Ia、Ic、胺碘酮 有报道：Ic可触发无器质性心脏病年轻人发生持续性单形性室速 Ic类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为1:1传导而出现宽QRS波 电解质：高血钾可引起QRS波增宽 3，心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏 Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序 其敏感性达99%，特异性达97%。 按照这个程序，如果心电图表现出下述4个室速标准的任何一个，即可诊断室速 1. 所有的胸前导联QRS均不呈现RS型(负向同向性)。 2. 如果任一胸前导联出现RS型，其R至S最低点 大于100ms。 3. 出现房室分离。 4. 在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准。 如QRS波呈RBBB图型： V1导联 ① rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传 ②R， Rs，或R时限30ms：VT “丑征” （ugly sign）：VT 心电图宽大畸形QRS波中出现明显的顿挫或平段， 当顿挫或平段持续时间≥30ms时即称为丑征。 1990-Moulton提出。 SVT伴差传 丑征 如QRS波呈LBBB图型 V1导联 ① rS，QS, r波较窄，s波无顿挫 SVT伴差传 ② r波较宽，时限30ms，s波降支有顿挫或QRS波起始至“S”的最低点 60ms VT 类RBBB图形室速 V1 R时限、丑征 单形室速(绝大部分血流动力学稳定) 可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮、β-阻滞剂和利多卡因 利多卡因，终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 可以使用电转复，复律成功后，静脉继续应用胺碘酮、利多卡因等防止室速复发。 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 尖端扭转型室速多发生于先天性或继发性QT间期延长基础上，是多形室速的一种特殊类型。QRS波群和T波相融而不易分辨，其振幅和波群周期性改变，围绕基线连续扭转，可自行终止，极易反复。 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物（包括胺碘酮） ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂 ——心跳偏慢者，临时起搏或异丙肾上腺素，提高基础心率 ——利多卡因 先天性长QT综合征并发的尖端扭转型室速可选择B受体阻滞剂。 多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂等 两个治疗的目标： ——终止发作 ——预防发作 要及时有效的终止发作， 否则发作时间延长可造成血流动力学恶化 终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激 在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是建立预防 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至更长的时间。在这个过程中，心律失常可能仍然反复发作，必须采取一切可能的方法终止发作，