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上海铁路局“3.21”行车重大事故案例分析;目录;一、事故概况及经过 ;221次全列18辆、935吨,由南昌机务段ND2—232机车牵引,司机吴某,副司机陈某值乘,运转车长由宜春车务段潘某担任。
1310次全列43辆、2767吨,由问塘机务段配属机车DF4—3346牵引,萍乡机务段司机王某、副司机杨某值乘,运转车长由宜春车务段张某担任。;
按计划,1319次、1310次、211次在五里墩站交会。五里墩站值班员安排1319次进4道停车,1310次进Ⅰ道停车,211次机外等信号,待1310次停妥后再Ⅱ道通过。当1310次于2时51分通过茶亭子站,211次2时53分慢行通过羊石站后,五里墩站值班员即用无线电话呼叫211次司机,通知其减慢车速、; 机外停车等信号,但未听到211次司机回答。直到凌晨3时许,值班员发现211次以正常通过速度冒进五里墩站关闭的下行进站信号机后,立即用无线电紧急呼叫211次停车,助理值班员和1号扳道员也向211次显示红灯但均未奏效,211次仍以较高的速度继续冒进关闭的Ⅱ道下行出站信号机,挤坏4号道岔,在五里墩站上行进站信号机内方938公里+733米处,与正在进站的1310次货物列车; 发生正面冲突。以致211次机车及机后第1至第5位车辆颠覆;1310次机车及机后第2、第3位车辆脱轨、第6至第8位车辆颠覆,造成人员死亡15人、重伤8人、轻伤26人,客车报废4辆、大破l辆;货车报废5辆、大破1辆、中破1辆、小破2辆,内燃机车2台均报废,线路、信号等设备有不同程度损坏,中断行车35小时09分,构成行车重大事故。;二、事故原因分析
经过对起复后的211次机车驾驶室进行检查,机车自动停车装置控制盒测速发电机插头被拔掉,机车制动机在非常制动位。司机、副司机均已死亡。发生这次事故是211次列车司机中断了望,臆测行车,错过制动时机造成的。
;在安全管理上,部分干部安全思想不牢固,一般号召多,具体落实少,以致在安全上的漏洞没有及时堵塞。领导干部作风不实,缺乏深入调查研究,对职工中存在一些问题纠正得不够及时有力。机车乘务员班前充分休息制度没有得到真正落实。安全设施不配套,造成部分机车乘务员在该区段有变相关机的现象存在。整体防范事故功能差,211次列车晚点后,调度未能及时组织运行,恢复正点,以致一晚再晚,影响了乘务员的正常作业。
;三、对事故责任者的处理 ;对负有一定领导责任的南昌铁路分局分局长张某、党委书记谭某分别给予行政记过处分,分管机务的副分局??彭某给予行政警告处分。
;四、采取措施
加强职工的遵章守纪教育,提高责任心,杜绝违章违纪现象。
严格执行要道还道的规定,认真确认进路,坚持立岗,密切注视机车车辆运行状态,发现问题,果断处理。
加强车间干部作风建设,举一反三,吸取教训,加强班组管理,确保运输安全。 ;五、预防事故的基本对策
安全生产是一项十分复杂的系统工程,是人、机、物、管、环等诸因素的综合反映,因此要做好安全工作,就必须从下列各方面努力。 1.树立“安全第一”的思想,坚持全面从严的精神,切实转变作风,扎扎实实搞好安全生产。 2.加强班组建设,提高职工素质,搞好安全生产的综合治理。
3.积极采用新技术、新设备,坚持精检细修,把安全生产建立在客靠的物质基础上。; 4.加强思想政治工作,使职工树立工作责任感和集体荣誉感以及企业精神。 5.开展目标管理,运用系统工程,进行倾向性分析,找出问题点,经过系统评价,定出合理制度和有效措施。 6.关心职工生活,解决职工实际问题,调动职工积极性。
7.做好劳动保护工作和环境保护工作,保证工人安全和身体健康。;谢谢观赏!
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