冠脉介入诊疗并发症及其处理.ppt

支架丢失相关的危险因素 冠状动脉钙化 靶病变近端血管迂曲 指引导管支撑力较差 直接植入支架 球囊预扩张不充分 支架植入前球囊预扩张时球囊通过病变近端困难时，要高度警惕支架植入失败的情况发生 支架丢失 发生率随技术和工艺进展逐渐减少 新近，Colombo 0.8%; Chevalier 1.2% 多数术者认为:支架丢失栓塞外周血管预后良性,除非发生在重要生命器官,如颅内血管等 预防支架不到位（Stent Dislodgement） 选择适当导引导管，确保导引导管有好的支撑力和冠脉同轴性 尽可能将导丝送达干预血管远端 放置支架时注意观察导引导管走行，防止其脱位 支架一旦送出导引导管顶端，应尽量避免再撤入导引导管 放置支架前对病变血管进行必要的准备(预扩张/Debulking)，减少支架放置时可能遇到的阻力 对严重钙化和/或严重狭窄（最小管腔不足0.5mm)以及病变血管近端迂曲等情况时，一般不要选用Direct Stenting 估计支架不易到位时，应尽量选用一些特殊设计的支架 支架不到位 对策 设法回收支架 减少支架丢失或异位放置支架后可能发生的栓塞事件 少数情况下,在直径3.0mm以上血管内完好地从预装球囊上滑脱的支架,可通过送2.0mm直径球囊,将其回收 在SVGs血管内丢失的支架,可考虑使用取异物钳,但应注意血管损伤 多数脱落并栓塞在冠脉内的支架最好对其进行充分扩张或设法将其推送至冠脉以外 支架不到位 厂家竭力推荐 支架一旦送出导引导管顶端,便不可再回撤,但实践发现: 1.如果支架仍完好,且附着在预装球囊上,可试图调整好导引导管与冠脉开口间的同轴性以后,再取出支架; 2.困难时可将导引导管与预装支架的球囊导管一起撤出冠脉血管,试图调整导引导管与预装支架导管间的同轴性(升主动脉) 3.无把握时,继续将二者撤至降主动脉肾动脉水平以下,或在鞘管远端 4.如上述过程破坏了支架构形或支架从球囊上滑脱,使用回收装置取出支架 支架不到位 要点 留置冠脉导丝在冠脉内对于已经脱位的支架极为重要,反之,脱失支架将成为栓塞物 尽可能地在肾动脉以下回收冠脉支架,以免肾动脉栓塞发生 当支架回撤至与其直径相当的外周血管时,可试图将支架释放在此处 球囊预扩张后冠脉导丝脱出 局部内膜撕裂是PTCA技术本身的作用机制之一,预扩张后冠脉导丝脱出会发生钢丝再次进入冠脉困难的现象 处理 可试图选用或换用顶端最软的钢丝(PLOPPY/SUPERSOFT/HYPERFLEX) 不要用表面涂膜的超滑导丝 (CHOICE PT/TERUMO/BMW)和硬钢丝 适当使用血管扩张药物(NTG/合心爽/异博定) 冠脉导丝顶端做大弯 释放支架的球囊破裂或泄露 释放支架的球囊破裂常发生在未能很好预扩张的严重钙化或纤维化病变 部分扩张开的球囊未能完全脱离支架,导致球囊回撤困难 处理 在粗大的右冠或SVGs,可降GC插入血管内靠近支架和球囊部位用力撤除球囊 在部分张开的支架和球囊之间送入一个FIX WIRE球囊,将支架充分扩张 外科手术 释放支架的球囊泄露常由于手工捏置裸支架时支架扎破球囊,部分扩张开的球囊未能完全脱离支架,导致球囊回撤困难 处理 快速充盈球囊甚至采用高压注射器(20-30ml/Sec,400-600mmHg,0.5-1.0Sec) 冠脉穿孔 发生率0.15-2.5% 急性冠脉穿孔的诊断较为容易 冠脉造影可见到造影剂外溢,心包内造影剂滞留影 超声心动图可见到心包积液 心电图异常 新发生的胸痛 血流动力学改变 可发生在术中或术后(迟发) 冠脉介入诊疗并发症及常见问题 . 穿刺相关并发症 位置相关：股动脉穿刺点过高、过低、过内或过外 血肿/动静脉瘘 麻醉相关：普鲁卡因过敏、麻醉药注入血管、麻醉药注入量过多或过少、针头损伤血管 操作相关：穿过动脉后壁、针头斜面指向不恰当强行送钢丝 损伤血管/致穿刺失败 反复穿刺血肿尤其是在同时应用抗凝和抗血小板药物时 穿刺相关并发症 动脉压迫不当 包扎不当 压迫或制动时间不足、患者配合欠佳、频繁或剧烈咳嗽、不适当使用抗凝药、术后用溶栓药 患者自身因素：肥胖、皮下组织疏松、动脉硬化、动脉迂曲、出凝血机制障碍（凝血酶/血小板5万/MM3） 静脉曲张胸主动脉腹主动脉或髂总髂外动脉严重狭窄 挠动脉穿刺ALLEN试验 PTCA术后留置鞘管周围渗血或血肿 一般留置鞘管4-12小时（择期PTCA、P-PTCA，RESCUE PTCA） 原因 术中反复更换鞘管 使用多次使用过的鞘管，造成血管损伤 抗凝或/和抗血小板治疗过度以及静脉溶栓术后 多次穿刺或单次穿刺穿破动脉后壁 鞘管打折/或患者穿刺侧肢体屈曲 患者同时存在有出凝血功能障碍 PTCA术后留置鞘管周围渗血或血肿 消除可能存在的出凝血功能障碍