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宫内节育器取出知情同意书
由于以下原因(请在相应原因上打?)我自愿要求取出宫内节育器. 0带器妊娠 0使用年限已满
0出血/月经异常 0绝经半年以上
0腰酸、腹痛、白带增多 0计划妊娠
0宫内节育器位置异常 0希望更换其它避孕措施 0其它______________________________________
如果发生手术意外,本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
结合本人情况，同意取出宫内节育器.
受术者(或家属)签名:___________ 医生签名:___________日期
______年___月___日 日期______年___月___日
宫内节育器放置知情同意书
万一发生手术意外,本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
结合本人情况，同意进行放置宫内节育器.
放置宫内节育器可能发生的意外情况:
1、子宫穿孔
2、生殖道感染
3、节育器嵌顿或断裂
4、TVD脱落
5、带器妊娠
6、月经改变(经量增多、经期延长、不规则出血)
受术者(或家属)签名:_____________ 医生签名:___________
日期______年___月___日 日期______年___月___日
人工流产(负压吸宫、钳刮)知情同意书
如果发生手术意外,本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。
结合本人情况，同意取出宫内节育器.
受术者(或家属)签名:_____________ 医生签名:___________日期______年___月___日 日期______年___月___日
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