常见疾病的通气策略.ppt

PEEP的选择——根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定 ？ 最大限度地改善肺顺应性 使肺内分流小于心排出量的15% PaO2/FiO2≥300mmHg的PEEP水平 肺保护性通气策略的实施 VT=6ml/kg Pplat ≤30cmH2O 维持SaO2/ SpO2在88~95%即可 推荐因FiO2值不同而设置PEEP值 肺复张手法 控制性肺膨胀——采用恒压通气方式，吸气压力30～45cmH2O、持续时间30～50s PEEP递增法——在限制气道峰值压40～45cmH2O 的前提下，逐步升高PEEP 水平，每次增加5cmH2O ，直到PEEP 达到30～40cmH2O ，然后再逐渐降低PEEP ，每次调整PEEP 后，维持30s～60s 压力控制法(PCV法)——采用压力控制通气， 首先将PEEP 增加到20cmH2O ，然后将压力控制水平增加到0～45cmH2O ，维持30s～60s 由于低潮气量和低气道压，故允许一定的二氧化碳潴留(PaCO2 8.0～10.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH?7.25～7.30) 避免由于高容量和高气道压引起的肺损伤，避免肺损伤加重 一般认为pH＞7.20是可以接受的 如低于此值，应适当少量补碱 对脑水肿、脑血管意外和颅内高压患者应列为禁忌 高碳酸血症可导致 颅内压升高 肺动脉高压 心肌收缩力下降 肾脏血流减少以 内生儿茶酚胺释放 小潮气量、低平台压通气还可能导致肺膨胀不全，不得不依赖更高的FiO2和PEEP 反比通气(inverse?ratio?ventilation，IRV) 其目的是通过缩短呼气时间，增加FRC 反比通气的并发症包括内源性PEEP过高、气胸、心血管功能失常和需加强镇静等 使用压力控制通气易于人-机同步，提供的吸气流量为减速波型，有利于气体交换和增加氧合 可精确调节肺膨胀所需的压力和吸气时间，控制气道峰值压力，保证ARDS患者的气道压不会超过设定的吸气压力 * 呼吸机应用指征 任何原因导致的呼吸停止都是应用呼吸机的绝对指征，没有应用机械通气的绝对禁忌症。临床上是否需要机械通气不能单纯看血气指标，应根据原发病的种类、病情发展的速度和当时的医疗技术条件等来综合考虑。 * 大手术后应用呼吸机支持的原因为：①麻醉影响呼吸中枢和肺功能；②胸腹部手术创伤影响呼吸和咳嗽能力；③肺部原有病变(如肺炎)不能适应术后的呼吸负担，④一些心脏手术后呼吸负担加重，儿外科病人由于术后过早拔管撤机导致呼吸衰竭甚至呼吸心跳骤停并不少见。 * 对于无肺部疾患的通气支持所设参数与生理情况基本相同，各项参数不需太高。如中枢性呼吸衰竭，感染性多发性神经根炎(无肺部感染时)，呼吸暂停，术后病人等，这些病人通气频率与正常生理通气频率相同，吸入氧浓度以略高于空气浓度如0.3左右即可，而潮气量以8～10ml/kg为宜，若定压型则PIP不可设定过高。呼气术正压2～3cmH2O即可。而对于肺部疾患的患儿相应的各项参数值设定需要高一些，如肺炎、ARDS、肺出血等，否则难以达到预期的氧合及通气效果，如本文中例2。此外无论有无肺部疾病，各项参数的设定一定要根据患者呼吸情况、呼吸是否有力、血气值是否有较严重的异常适时调节，切不可机械的生搬硬套。比如说一个突然窒息导致呼吸心跳骤停的患儿，血气提示明显的高碳酸血症，此时在初上呼吸机后虽无明显肺部疾患，通气频率及血氧浓度可以条件稍高一点，待血气正常，病情稳定后再逐渐下调到正常生理水平。同样的对于一个年长儿在感染性多发性神经根炎呼吸肌麻痹末到很严重，尚有自主呼吸时，初调参数也可低一点。 * 现在认为ARDS实际上是急性肺损伤的最严重结局，病死宰很高，达40％～60％。机械通气的运用挽救了部分ARDS患者的生命，但临床疗效仍不尽人意。除了ARDS常合并多脏器衰竭等因素外，现在的研究认为机械通气本身可致或加重ARDS的肺损伤，而这种机械通气所致肺损伤可能是使病情加重甚至死亡的重要原因。从ARDS的病理生理特点看肺容积明显降低是ARDS最重要的病理生理特征。严重的ARDS患者，仅20%～30%肺泡能参与通气，因此，ARDS患者的肺又称“小肺”或“婴儿肺”。应用常规潮气量进行机械通气时，必然引起肺泡过度膨胀。此外，CT发现，ARDS患者的肺损伤分布具有不均一性。当应用常规水平的压力和潮气量通气支持时，病变严重的肺泡尚未开放，而相对正常的肺泡己被过度扩张，在塌陷肺泡和正常肺泡之间产生较大的剪切力，引起气压伤。临床及动物实验表明高通气(容量损伤)、高氧浓度、低PEEP及较高通气频率是造成机械通气肺损伤的主要因素，尤其是高通气及高吸入氧浓度更为重要。 * * ARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，导致或加重呼吸机相关肺损伤。充