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混合痔门诊病历范文

患者姓名：李XX性别：男年龄：42岁婚姻状况：已婚职业：货运司机就诊日期：2024年3月15日主诉：反复便后肛门肿物脱出伴便血3年，加重1周。

现病史：患者自述3年前无明显诱因出现排便时肛门肿物脱出，初始为花生米大小，便后可自行回纳，未伴明显疼痛，偶有厕纸染血，色鲜红，量少（约3-5滴），未予重视。近1年来脱出物逐渐增大，约枣核大小，需手托回纳，便血频率增加至每周2-3次，有时可见滴血，无喷射状出血，血与粪便不混合，偶伴肛门瘙痒。1周前因连续驾驶3天未规律排便，出现排便困难，用力后肿物脱出不能回纳，伴肛门坠胀感及持续性灼痛，排便时疼痛加重，厕纸染血增多（每次约10-15滴），自行外用“马应龙麝香痔疮膏”（具体用法不详）后症状无缓解，今为进一步诊治来诊。自发病以来，患者精神可，饮食如常，睡眠因肛门不适受影响（夜间觉醒2-3次），大便2-3日1次，质干硬，小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，长期从事货运工作，日均驾驶时间8-10小时，久坐少动；饮食不规律，喜食辛辣（如火锅、烧烤），每日饮水约800-1000ml；排便习惯不规律，常因驾驶憋尿憋便，排便时间约10-15分钟/次；无吸烟史，偶饮酒（每月1-2次，每次啤酒2-3瓶）。

婚育史：已婚，育有1子（12岁），配偶及子女体健，家庭关系和睦。

家族史：父母健在，父亲70岁，有“外痔”病史（未手术）；母亲68岁，体健；否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

专科检查（截石位）：

视诊：肛门周围皮肤色素沉着，1-3点、7-9点可见环状脱出肿物，最大直径约3.5cm，表面黏膜充血水肿，部分区域可见散在糜烂面（1点、8点处明显），1点处痔核表面可见新鲜出血点，7点处痔核表面触及质硬结节（约0.8cm×0.6cm），无波动感，周围皮肤无红肿、破溃。

指诊：肛门括约肌紧张度正常，直肠下段未触及异常包块及狭窄，指套退出可见少量鲜红色血迹，未染黏液及脓液。

肛镜检查：镜下可见齿状线上下融合性痔核（1-3点、7-9点），内痔部分黏膜充血，表面血管纹理增粗，3点处内痔黏膜可见小血管裸露；外痔部分皮肤隆起，7点处外痔皮下可触及硬结（考虑血栓形成），齿状线清晰，直肠黏膜未见溃疡、息肉及占位性病变。

辅助检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；

凝血功能：PT12.5秒，APTT32秒，纤维蛋白原2.8g/L；

粪便常规：外观黄色软便（患者今日排便1次，诉较前通畅），隐血试验弱阳性（+）；

心电图：窦性心律，正常心电图；

腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

初步诊断：

1.环状混合痔（III度内痔合并血栓性外痔）

2.功能性便秘（依据罗马IV标准：排便费力、排便次数减少、粪便干硬，病程6个月）

处理措施：

一、保守治疗（患者暂拒绝手术，要求先尝试药物治疗）

1.局部用药：

-复方角菜酸酯栓1枚/次，纳肛，2次/日（便后及睡前使用，缓解黏膜充血、保护创面）；

-2%利多卡因凝胶适量，外敷痔核表面，3次/日（减轻疼痛）；

-中药坐浴：苦参30g、黄柏20g、地榆20g、五倍子15g、芒硝10g，加水2000ml煮沸后文火煎15分钟，取汁待温（约40℃），坐浴10-15分钟/次，2次/日（清热燥湿、消肿止痛，连续使用7天）。

2.口服药物：

-地奥司明片0.5g/次，2次/日（午餐及晚餐时服用，连续2周，改善静脉回流，减轻痔核水肿）；

-乳果糖口服溶液15ml/次，1次/日（晨起空腹服用，根据排便情况调整剂量至每日1-2次软便，避免腹泻）；

-维生素C片0.1g/次，3次/日（辅助改善血管脆性）。

二、生活方式干预

1.饮食调整：每日饮水1500-2000ml（晨起空腹饮温水300ml），增加膳食纤维摄入（每日蔬菜500g、水果200g，如芹菜、燕麦、火龙果、苹果），避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精）及精细主食（如白米饭、面条）。

2.排便习惯：建立定时排便习惯（建议晨起或餐后30分钟），排便时集中注意力，避免阅读、看手机，时间控制在5分钟内；若大便干硬，可临时使用开塞露（10ml/次）辅助，但避免长期依