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生育保险待遇申请表 生育保险待遇申请表 PAGE 生育保险待遇申请表 生育保险待遇申请表 职工姓名 社会保障 号码 未就业配偶姓名 身份证号码 单位名称 联系人姓名 联系电话 生育时间 生育类别 □平产 □助娩产 □剖宫产 □不满3个月流产 □3-4个月流产 □满4个月流产 □上环 □取环 □结扎 □其他 胎儿数 孩次 结果 送达 方式 （勾选） 手机号码： （必填） □自取 □短信送达 □网上自助查询 □邮寄送达（请填写邮寄地址） 职工 签字 年 月 日 单位 意见 （盖章） 年 月 日 社保经办 机构核定 意见 经办人： 年 月 日 备注 备注：本表一式一份,由社保经办机构留存。 填表说明 需附材料： 申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供： 1.计划生育证明复印件一份； 2.婴儿出生医学证明复印件一份； 3.医疗诊断证明或出院记录复印件一份。 （二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供： 1.计划生育证明复印件一份； 2.从确认怀孕开始（末次月经）时间的病历复印件一份； 3.医疗机构出具的流产或引产时间证明复印件一份。 （三）申请不符合计划生育政策的节育.复通手术还需提供： 1.结婚证复印件一份； 2.医疗费发票原件一份； 3.病历、出院小结及住院费用明细汇总清单复印件一份。 (四)未就业配偶待遇还需提供: 1.计划生育证明复印件一份； 2.婴儿出生医学证明复印件一份； 3.医疗诊断证明或出院记录复印件一份； 4.生育医疗费发票原件一份； 5.未就业承诺书及未就业证明原件一份。 二、生育时间是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。 三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。