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气瓶充装许可申请书 申请单位（公章） 申请日期年月日 上海市质量技术监督局印制 单位基本情况 单位地址 气瓶充装地址 联系电话 邮编 法人代表人 联系人 组织机构代码 工商执照编号 传真 电子邮箱 经济类型 单位成立日期 充装区域面积 固定资产 充装区设计单位 设备安装单位 单位总人数 持充装证人数 安全技术负责人 从事充装人数 自有产权气瓶数 气体储存能力  气瓶建档情况 计算机□;专用软件□;未用计算机建档□ 气瓶定期检验单位 气瓶永久性标记样式 （可用图样示意） 申请气瓶充装许可的种类 气瓶种类 气体（气瓶）种类 充装气体名称或气瓶规格 O  注：请在所申请种类的“□”栏上打“ 。 主要人员情况 姓名 身份证号 职务或职称 Il作岗位 持特种设备作业 证号 注：工作岗位应填写：经理（或厂长）、气瓶充装负责人（或站长）、安全技术负责 人、安全员、充装前检查员、充装后检查员、充装作业人员、档案管理员以及罐车装 卸作业人员等。 主要设备情况 设备名称 型号或规格 数量 制造单位 注册登记编号 注：主要设备包括：制气装置、气体检测和分析、余气或残液处理装置、压缩机、液 泵、充装接头、秤重衡器、起重装置以及压力容器（含安全附件）、罐车等。 气瓶情况表 气瓶种类 规格或型号 气瓶制造单位 数量 充装介质 注：本表包括?集装气瓶。 气瓶充装单位的主管部门意见 负责人：（单位公章）日期年月日 区（县）安全监察机构意见 负责人：（监察专用章）日期年月日 受理安全监察机构意见 -^经办人：日期年月日 负责人：日期年月日 编号：监察机构（专用章） 审查组意见 审查组负责人签名： 年月日审查单位（印章） 发证机构审批意见 （卬章） 年月日 备注 提交复审申请时，须同时附以下附件: 附件1：技术负责人及专业人员变动情况 序号 姓名 身份证号 文化程度 所学专业 职称 职务 持证情况 附件厶管理手册修订情况 序号 修订日期 修订次数 执行日期