承装(修,试)自查报告.docxVIP

附件 1： 编号： 承装（修、试）电力设施许可证 自查报告书 （ 年度） 单位名称 __________________（盖章） 填表时间 _______年______月______日 。 说 明 1．本报告为依法取得承装（修、试）电力设施许可证的企业，按照 《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》 （电监会令第 28 号）、 《承装（修、试）电力设施许可证监督管理实施办法》 （电监资质 [2012]24 号）等有关规定进行定期自查后，向电力监管机构报告时 使用。 2．报告人需如实填写自查材料（包括《承装（修、试）电力设施许 可证自查报告书》及所有附件） ，确保自查材料内容的真实性、完整 性。 3．报告人填写电子格式自查报告，文字内容的填写字型为小四号、 仿宋 _GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字 填写。报告中带有“□”的项目，报告人只需在与自身情况相符的选 项前的“□”内划“√”即可。报告中如某些栏目无需填写，在该栏 目空白处划“ / ”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行 附页。 报告人填写电子格式报告书后打印，打印用纸为国际标准A4 型。 报告人除填写本报告相应表格外， 还需提供表中第九大项所列各附件。附件按表所列序号顺序装订，每份附件分别标注页码。装订要求为左排竖装，装订边宽度不小于 25 毫米。 6．复印用纸为国际标准 A4 型，并达到完整、清晰、能正确显示所要 反映内容的程度。 。 2 。 法定代表人声明 。 3 。 本人 （法定代表人姓名）身份证号码 郑重声明，本单位此次填报并提交的自查报告（包括自查报告书及所有附件）内容是真实的。同样，我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明及自查材料是违法行为，此次申请提供的自查材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规实施的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 。 4 。 一、企业基本情况 企业名称 许可证编号 许可证类别等级 初次取得许可证 许可证有效期 日期 延续日期 住所 通讯地址及邮编 法人营业执照 组织机构代码 注册号 经济类型 □国有经济 □集体经济 □民营经济 □港澳台经济 □外商经济 注册资本（万元） 是否为上市公司 □是 □否 法定代表人 法定代表人 身份证号 隶属集团（企业） 至填报时持续 盈利年数 企业联系人 固定电话 手机 传真 电子邮箱 二、企业主要从业人员情况 。 5 。 （一）安全负责人 姓名 性别 出生 年月 学历 毕业 专业 院校 相片 参加工作时间 年 月 日 从事承装（修、试）电力 年 月 日 设施工作时间及年限 工作年限 年 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证 机关、发证时间 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主 要 工 作 经 历 学习、培训 学习、培训内容 培训证书等证明材 起止时间 料的名称、发证单位 安 全 学 习 和 培 训 经 历 ( 二）技术负责人 。 6 。 姓名 性别 出生 年月 学历 毕业 专业 院校 相片 参加工作时间 年 月 日 从事承装（修、试）电力 年 月 日 设施工作时间及年限 工作年限 年 专业技术职务、职称 职称证书编号、发证 机关、发证时间 起止时间 工作单位 职务、职称 证明人及联系电话 主 要 工 作 经 历 ( 三）技术及经济管理人员 技术及经济管理人员总人数： 其中：电力相关专业工程技术人员总数： 中级及以上职称人数 初级职称人数 技术及经济管理人员明细 序号 姓名 性别 出生 学历 职称 职称 ( 技术等级 ) 年月 ( 技术等级 ) 确认单位、证件编号 1 2 ... 。 7 。 ( 四）安全监督人员 专职人数 安全监督人员总数： 兼职人数 安全监督人员明细 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务或岗位 是否专职 1 2 ... （五）电力相关专业注册建造师 注册建造师总数： 其中：一级注册建造师人数： 电力相关专业注册建造师明细 序号 姓名 级别 证书编号 发证机关 注册单位 1 2 ... ( 六）持电工进网作业许可证人员 持电工进网作业许可证人员总数： 高压类电工人数： 其 中 特种类电工人数： 高压试验专业电工人数 。 8 。 继电保护专业电工人数 电力电缆专业电工人数 持电工进网作业许可证人员明细 序 姓名 性别 出生年月 许可证编号 许可类别 发证机关 号 1 2 3 .. . ( 七）预算、质检人员和安装工长 预算人员总数 质检人员总数 安装工长总数 预算、质检人员和安装工长明细 序号 姓名 性别 出生年月 岗位类别 岗位证明文件 1 2 ... 。 9 。 三、施工设备机具及专业经营、试验场