发生护理不良事件 积极采取补救或抢救措施 妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械 当事人立即报告值班医师、护士长、主任 当事人填写护理不良事件报告单,记录不良事件经过、 原因、后果及本人对不 良事件的认识和建议 护士长及时对事件进行调查,组织科内讨论,分析管理制度、工作流程及层级 管理方面存在的问题,确定事件的原因,提出改进措施,并将讨论结果交护理部 护理部要提出建设性看法,并定期跟踪改进措施的落实 护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论, * * 不良事件的管理流程 防范措施 总结分析讨论 寻找问题根源 提出整改措施 分析讨论原因 填写护理差错登记表 24小时内及时逐级上报 封存有关物品、送检 及时纠正,将危害降到最小 密切观察患者病情变化 出现护理差错或事故后 * * 主动上报有何意义? 鼓励上报不良事件,积极上报者不惩罚,对隐瞒不报者在质量检查中被发现后,给予惩罚。 * * 1、当事人积极主动上报,事件起因、经 过、结果比较熟悉,能比较真实的记录 事件过程,找到事件发生的根本原因。 2、出现不良事件能够得到及时有效的处 理。 3、通过及时的与大家分享错误,避免了 同行发生类似错误。 4、为管理者提供医疗安全管理的真实依
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