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2015 年呼吸内科主治医师考点点评 呼吸内科主治医师考试的考点之急性呼吸窘迫综合征，小张老师从其病因、 临床 表现和检查等三个方面来给广大考试详细介绍如下。 一、急性呼吸窘迫综合征病因 急性呼吸窘迫综合征是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、 通透 性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行 性呼吸窘迫 和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。 ARDS 是急性肺损伤发展到后期的典型表现。该病起病急骤，发展迅猛，预 后极 差，死亡率高达 50% 以上。ARDS 曾有许多名称，如休克肺、弥漫性肺泡损 伤、创伤 性湿肺、成人呼吸窘迫综合征。其临床特征为呼吸频速和窘迫，进行 性低氧血症， X 线呈现弥漫性肺泡浸润。本症与婴儿呼吸窘迫综合征颇为相似， 但其病因和发病机制 不尽相同，为示区别。 病因 在许多情况下，创伤者可发生呼吸损害。多发性肋骨骨折、肺挫伤、肺破 裂、血 胸和气胸等造成胸廓及胸腔内的直接损伤是常见的原因。头部创伤后意 识昏迷者，由 于血液和胃内容物的误吸或神经源性反射性肺水肿， 引起呼吸损 害也不少见。 近年来， 对非胸廓的创伤者发生的急性呼吸衰竭，越来越被注意 ; 如大量输血及输液过多，骨折 后的脂肪栓塞，以及创伤后感染，都是造成呼吸 窘迫综合征的熟知原因。 1. 休克创伤者由于大量失血造成的低血容量，可致心输出量降低，同时也 造成肺 血流量减少。由于肺血容量的减少和源源不断地接受体循环而来的微型 栓子，可堵塞 肺血管床，致阻碍气体交换的进行。破坏的血细胞和组织分解产 物引起的支气管和肺 小血管收缩，可使毛细血管通透性增加，引起肺间质充血、 水肿，使呼吸阻力加大。 因而在持久性休克的基础上，加上其他因素，如大量 输液、输血等，即可导致呼吸窘 迫综合征。 2. 脂肪栓塞是多发骨折后常见的并发症。 大的脂肪滴可阻塞肺小动脉并使 之扩张。 小脂肪滴可弥散于很多微小血管，造成广泛性微循环栓塞。同时中性 脂肪在脂酶的作 用下，分解成游离脂肪酸，它造成的化学性炎性反应，可导致 肺水肿和肺出血，临床 上表现有低氧血症，是肺功能损害的一个重要指标。 3. 输液过多在严重创伤者中，由于应激反应，水和盐潴留的反应时间较为 持久， 常超过 72h 。因此，伤后大量输液可使几升水潴留在体内，扩大了细胞外 液量。同时 大量电解质溶液还可稀释血浆蛋白， 降低血浆的胶体渗透压， 促使 肺水肿加重。 此外， 如果肺脏本身又直接受到各种不同原因的损害，例如挫伤、 误吸、休克或脓毒症等， 则较正常肺脏更易潴留水分。因此，即使是轻微的输 液过量，也易造成肺水肿。 所以，输液过量在发生急性呼吸窘迫综合征的诸多因素中，是占有相当重 要的地 位。有作者研究狗发生肺