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重症患者的转运重症医学科陈岩转运内容前言转运前的评估和准备转运中的监测转运中相关并发症与不良事件的防控前言 随着重症医学和急救技术的发展以及医疗资源的区域化、专业化，重症患者的转运需求不断增加。 转运的目的是为了寻求或完成更好的诊疗措施以期改善预后，依据转运实施的区域不同，分为院内转运和院外转运。 英国1999年的一项调查显示每年转运重症患者达到10000人次。前言Ligetenberg JJ 等报道了100例转运患者（65例为机械通气）中37%发生了生命体征的显著波动和34%的不良事件发生。 ——Critical Care，2010，9(4):446-451Eddy Fan等报道了机械通气患者转运后19%发生了呼吸性碱中毒。 ——Critical Care，2006，10(1):6前言Ligetenberg JJ 等报道了100例转运患者（65例为机械通气）中37%发生了生命体征的显著波动和34%的不良事件发生。 ——Critical Care，2010，9(4):446-451Eddy Fan等报道了机械通气患者转运后19%发生了呼吸性碱中毒。 ——Critical Care，2006，10(1):6前言2004年美国重症医学会发布了重症患者院内与院间的转运指南，要求每个医院都要有规范化的转运制度，并由多学科成员构成专业的转运小组来提高转运的安全性。我国重症医学分会也发布了《中国重症患者转运指南（2010）》（草案）现状地区差异性大 仅少数国家建立了相对成熟的转运系统 在很多国家，几乎完全空白医护人员转运方面经验少 大部分医院年转运患者不足20名 ---Peter G. BMJ.1999;319;368-371救护人员在飞机上救治病人 首都机场医院的救护人员及机坪工作人员共同将患者抬上飞机 四川地震患者向外地转运转运计划转运计划一般包括以下六个方面： --转运前的交流 --转运人员 --转运设备 --转运前患者的稳定 --转运过程中的监测 --转运数据的记录知情同意院内转运由主管医师决定，院际转运由转出医院主管医师和接收医院共同商议，并且最终由接收医院主管医师决定。转运必要性和潜在风险告知患者，获取知情同意并签字。紧急情况下，为挽救患者生命，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，（例如挽救患者生命的紧急转运），可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。转运前的交流告知接受方患者到达时间及需要准备的设备告知转运人员转运时间以及转运所需要设备准备病历达到后，进行医生对医生、护士对护士的病情交接转运的风险外界环境的改变仪器的改变护理级别的降低失去专业化的医疗队伍转运过程存在诸多潜在风险《指南》推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险转运护送的人员转运人员至少有一名具备重症护理资格的护士，并根据病情需要配备医师或其他专业人员。（呼吸治疗师，普通护士）病情不稳定者，必须有一名医师参与。转运人员接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理的专业培训。专门转运队伍与一般转运队伍的对比研究设置主要结果危重儿童ICU间的转运CritCare Med1994;22:1186-1191. 不良事件: 1/47 (2%) vs. 18/92 (20%), p0.05插管新生儿院内转运ActaPaediatr1997;86:1253-1256. 气管插管相关事件（阻塞或意外脱管）:0/146 (95% vs. 3/73 (4.1%) Reductions also到达时异常ph患者数：(p0.05) 到达时体温异常患者数：(p0.001)成人患者院内转运Intensive Care Med 2000;26:740-744. 到达12h内死亡率：5/168 (3%) vs. 7/91 (7.7%) 代谢性酸中毒的发生率降低70%:pH7.1: 5/168 (3%) vs. 10/91 (11%) （p=0.008）到达时严重低血压患者减少50% ：MAP60mmHg 15/168 (8.9%) vs. 16/91 (17.6%) (p=0.03)《指南》推荐意见2：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成转运设备监护仪除颤仪转运呼吸机气道管理的设备保证所有设备可安全使用保证充电的设备电量充足报警声音设置到最大转运呼吸机可提供准确的FiO 2 、Vt、Ti、PEEP等参数便于患者自主触发，人机协调性好选择具有管路脱开与高压报警功能的呼吸机保证氧气可使用1~2小时保证电池电量转运药物转运推荐药物 静脉输注液体包括生理盐水、乳酸林格液、胶体、无菌注射用水 肾上腺素、阿托品、多巴胺、去甲肾上腺素、胺碘酮、利多卡因 西地兰、速尿、硝酸甘油注射液、硝普钠、氨茶碱、地塞