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药品不良反应报告表范例 药品不良反应报告表范例 PAGE / NUMPAGES 药品不良反应报告表范例 药品不良反应报告表范例 药品不良反应/ 事件报告表 新的□ 严重□一般□ 医疗卫生机构□ 生产企业经营企业□ 个人□ 编码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 单位名称：部门：电话：报告日期： ____年__月__日 患者姓名 性别：男□女□ 出生日期： 年 月 日 民族 体重 联系方式 (kg) 家族药品不良反应 /事件：有□无□不详□ 既往药品不良反应 /事件情况： 有□ 无□ 不详□ 不良反应 /事件 不良反应 /事件发生时间： 病历号 /门诊号 （企业填写医院名称） 名 称：速发性哮喘反应 年 月 日 不良反应 /事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用 5%葡萄糖注射液 500ml 加黄芪注射液 30ml 静滴，用药 2min ，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性 哮喘反应。立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液 10mg， 3min 后，呼吸困难、气喘改善， 2h 后 症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音 商品名称 通用名称（含剂型，监 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因 生产厂家 测期内品种用 *注明） 黄芪注射液 石家庄市神威药