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西安交通大学体格检查表 西安交通大学体格检查表 PAGE / NUMPAGES 西安交通大学体格检查表 西安交通大学体格检查表 身份证号（推免生填） ： 准考证号（招考生填） ： 报考学院 姓名 性 出生时间 婚 别 否 文化程度 民族 应届 /在职 籍贯 考生本人通讯 地址、邮编 所在单位 联系 名称 电话 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 裸 右 右矫正度数 眼 矫正 视 左 视力 左矫正度数 眼 力 其 彩色图案及编码 他 色觉 单颜色识别 眼 检查 红、绿、紫、蓝、黄 五 病 官 听 右米 耳疾 耳 力 左米 科 鼻 嗅 鼻及鼻 觉 窦疾病 咽喉 扁桃体 口腔 唇 门齿 颜面部 身长 厘米 体重 千克 皮肤 淋巴 甲状腺 脊柱 外 四肢 科 关节 平跖足  近期半身正面免 冠一吋照片（黑白、彩色均可） （所在学院 / 单位盖章） 体检医院 骑缝章 医师意见 （签字） 1．眼科 2．耳鼻喉科 3．口腔科 医师意见 （签字） 生殖器 其它 血压 毫米汞柱 心率 （次 /分） 医师意见 发育及 （签字） 营养状况 神经及 内 精神 呼吸 系统 科 心脏及 血管 腹部 脾 肾 肝 器管 其它 肝功 尿 化验检查 （要附化验单据） 血 粪 医师签字 胸部透视 检查 其它检查 外貌 口吃 异常 特殊专业检查 体 检 结论 负责医师签字（盖章） 体检医院意见 体检医院年月日（盖章） 复审意见 复审单位签字（盖章） 备注 说明： 1.此表由考生本人加贴照片，所在学院或单位在照片上加盖公章后，持体检表到医院体检。 2.“既住病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标 准的， 即使已录取，也必须取消录取资格。 3.体检项目以当年校医院规定的体检项目为准。 4.此表正反打印。