医保费用控制学习制度.docx

医保花费控制学习制度 医保花费控制学习制度 医保花费控制学习制度 医保开销控制制度 一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实行的 管理系统进行合理控制医疗开销。 医院院领导受权，医务科作为 牵头单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管 理部门,实行综合性控制措施。 二、医务人员在诊疗过程中应严格恪守各项诊疗常例及严格履行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、 合理用药，禁止过分服务。禁止超量用药、超限用药、重复用药；禁止实行与病情不符的检查、治疗、用药；禁止分解处方、分解检查、分解住院。门诊医师严格依据处方管理规定，根绝不合理 的退费、退药。住院医师严格掌握参保人的住院标准、出院标准，禁止将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实行治疗的病人收入住院。 三、医院领导、财务处和医务科必然构成收费检查小组，密 切监控异样收费，并进行按期检查。发现有一般疾病高收费等“异动”状况应马上进行严格的审查，将检查发现的问题直接反响给相关科室和部门，并限时整顿，查出有不依据病情诊治以致高开销现象的将酌情处罚。 四、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗开销进行合理控制。医务科经过医院信息系统全程及时监控医保住院患者的治疗、检查等医疗服务状况以及开销状况，各临床科室主任及医保 专管员利用网络掌握科室年度人均患者均匀开销状况和月度人均患者开销现状。 五、财务处负责严格贯彻和履行国家物价政策及各项物价标准，规范医疗收费行为，增强对各收费员、物价管理员的业务指导。禁止分解收费、重复收费。重视增强开销管理环节：成立物 价检查员,专职核查住院病人的开销明细;采纳一日明细清单,明确每天开销项目和金额。 六、药学部负责增强控制不合理用药状况，控制药费增加。 经过药品处方的统计信息随时认识医生开药状况，有针对性地采纳措施，增强对“大处方”的查处,成立处方谈论制度和药品使用排名公示制度，并增强医保病人门诊和出院带药的管理，严格履行卫生行政部门的限量管理规定。 七、医务科负责对合理控制的组织实行和管理工作。负责增强培训医务人员，及时普及医疗保险政策和控费技巧。经过各种医保宣传资料，按期会合全院人员和医保专管员进行各种医保留理知识培训，按期利用早接班时间到临床科室做专题指导。 医务科必然对要点指标实行动向看守。对住院时间比较长、 开销比较高、超定额4倍以上的患者进行要点监控， 跟进病例的 治疗状况，对检查开销高、药品开销高的医生进行要点监控并进 行及时沟通提示；及时进行医保政策讲解和指导， 督促科室加以 改进。保证真的确现多层协调、上下监控、分级管理的预期目的。 医务科应充分利用医院信息系统“医保开销及时管理”功能，实 时监测全院医保病人开销、自费比率及超定额开销等指标，及时盘问在院医保病人的医疗开销状况，查阅在院医保病人的开销明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并恩赐正确的指导。医务科经过院例会通知、书面反响等多种方式，每个月、季、 半年、整年将全院各科室总开销、定额开销、自费率、超定额费 用及时反响到科室负责人，使各科胸中有数，可以更合理地控制开销。 八、实行严格的管理赏罚制度， 医院每年对各临床科室进行 年关医保核查评选，对开销状况、服务质量等进行考评，对成绩 明显的科室发放奖牌及奖金， 全院通知炫耀；将社保年度清理结 余按比率奖励医保留理工作优异的科室及个人； 对检查发现的违 规行为视情节轻重恩赐相应扣当事人科室和责任人质控分的处 罚。