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动物诊疗许可证变更申请表 动物诊疗许可证变更申请表 动物诊疗许可证变更申请表 动物诊断允许证更改申请表 机构名称 ××宠物医院（原工商营业执照上的名称） 允许证号 厦动诊证〔 2016〕 001 地址 工商营业执照上 号 的地址 法人代表 李四（原工商营业 身份证号 执照上的法人） 原 场所使用面积 动 110 联系电话 （㎡） 物 诊 疗 机 执业兽医构 情 况 诊断活动范 围  姓 王笑 执业兽医 师资格证 名 号 姓 陈一 执业兽医 师资格证 名 号 姓 林梦 执业兽医 师资格证 名 号 宠物医院填：动物疾病预防、 诊断、治疗和绝育手术 宠物诊所填：动物疾病预防、诊断、治疗和绝育手术 ( 不含颅腔、 胸腔和腹腔手术 ) 从业地址 工商营业执照上的地址 从业人员数 3 申 请 变 更改机构名称或更改法定代表人 更事项 机构名称 ××宠物医院（新工商营业执照上的名称） 允许证号 厦动诊证 地址 工商营业执照上的地址 〔2016〕001 号 变 法人代表 （新工商营业 身份证号 更 执照上的法人） 后 场所使用面积 110 联系电话 动 （㎡） 物 诊 疗 执业 机 兽医 构 情 况 诊断活动范 围  姓 王笑 执业兽医师 名 资格证号 姓 陈一 执业兽医师 名 资格证号 姓 林梦 执业兽医师 名 资格证号 宠物医院填：动物疾病预防、 诊断、治疗和绝育手术 宠物诊所填：动物疾病