中小学生（家长）承诺书 (1).docVIP

武功县中小学生(教职工)健康返校承诺书 姓名 性别 班级 身份证号 联系电话 家庭住址 （详细到门牌号） 近期身体健康监测 日期 体温 是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 本人和家长承诺 1、本人及直系亲属均无流行病学史（境外旅行史、生活史、与高危人群接触史)，未接触新型冠状病毒感染的肺炎确诊和疑似病例。 2、本人没有被集中隔离观察或留观后已解除医学观察（附相关证明)。 3、本人目前健康状况良好，过去14天没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等疑似症状。 4、本人严格遵守县疫情防控领导小组《关于做好返岗返工返学期间疫情防控工作的通告》有关要求，自觉接受监测，配合所属乡镇％街道办)、社区做好疫情防控工作。如发现自身有发热、咳嗽等异常状况，第一时间报告所属乡镇（街道办)、社区和学校，并前往就近的发热门诊就诊。 5、本人将严格按照新冠肺炎防控要求，积极配合学校开展的防控工作，如实上报个人健康状况，做好个人防护，养成良好的生活习惯，确保身体健康。 以上承诺全部属实，如有隐瞒或虚报，本人自愿承担相关法律责任。 注：1、法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的防疫、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。2、此表一式两份，开学报到一份交班主任，另一份家长自己保留。 家长签字： 学生签字： 2021年 月 日