范本三（个体诊所）.docVIP

PAGE PAGE 1 范本三（个体诊所） 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 上海市松江区许**私立口腔诊所 (章) 登 记 号 ?????????????????? （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 许** (章) (主要负责人) 申请日期 2006 年 3 月 * 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 上海市松江区许**私立口腔诊所 上海许**口腔诊所 地 址 上海市松江区岳阳街道中山中路**号 不变 法定代表人 (主要负责人) 许** 不变 类 别 诊所 不变 服 务 对 象 社会 不变 服 务 方 式 门诊 不变 诊疗科目 口腔科 不变 床位(牙椅) 2台牙椅 不变 注：营利性医疗机构 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 ①医疗机构执业许可证正、副本原件 ②医疗机构名称申请核定表 ③法定代表人身份证复印件 申请变更登记理由 原医疗机构名称已不符合新规定的医疗机构冠名的基本格式要求 法定代表人 （主要负责人）签字：许** 2006 年 3 月 * 日 医疗