三季度护理文书质量检查反馈剖析.pdf

三季度护理文书质量检查情况反馈 一、检查时间： 2016 年 7 月 22 日 二、检查人员：焦兰君、周 薇、肖了元、刘蓉、张婷霞、谢娟 子、王 芳、李明燕、元云娇、张 章 三、检查结果： 科 室 得 分 科 室 得 分 脑病一科 95 脑病二科 95 肛肠科 98 肿瘤二科 97 糖尿病科 98 颈肩腰腿痛科 98 心血管病一科 98 肿瘤一科 98 外一科 96 脾胃病科 97 眼耳鼻喉科 97 肾病风湿病科 98 骨伤科 96 血液肺病科 97 骨三科 97 外三科 97 妇产科 97 重症医学科 96 儿 科 97 放疗科 98 急诊科 97.5 四、存在问题： 脑病二科： 1.18 床陈绪霞入院体温 37.5 ℃，未监测四次体温， 未监测 3 天。 2.29 床刘敬良病危患者， 6 月 27 日 17:00 开记出入水 量 , 三测单总出入量未具体到几小时， 呕吐物 100ml 未写在出量栏内。 糖尿病科： 33 床刘任武病重患者， 7 月 9 号 8:24 开出入水量， 三测单未具体到时间。 心血管病一科： 1. 交班志出入院时间书写不规范存在严重涂刮 现象。 2.19 ：00 入院患者应写在 P 班栏交班。 儿科： 1.40 床周李沛、 80 床张玉祥入院评估单未完善。 2.72 床但阳入院评估单皮肤有破损未写破损面积。 颈肩腰腿痛科： 91 床陈新保患者体重 73kg，三测单换页体重 7kg 。80 戴新宇入院头三天三测单绘制不规范，漏画了三次。 血液肺病科： 65 床刘家树晚班 20:00 入院未按规定写在 P 班交班本。无中医诊断。 肾病风湿科： 27 床彭瑶清病重患者，护理文书记录中多次 出现指导。 脾胃病科： 7 月 12 日 12 床舒正国转出无诊断。 肿瘤一科： 17 床李先军危重记录单有涂改。 急诊科 : 、交班志出入院未写时间， 6-25 交班志诊断有涂改。 放疗科 ; 交班志无中医诊断、交班志有涂改。 中医肿瘤科 :1.7 床李爱华嗜睡状态，危重患者护理记录单神 志楣栏四天未描述。