高血压脑出血病历精选..pdfVIP

江 津 市 中 医 院 心脑血管科 床 姓名 病 程 记 录 单 NO 江 津 市 中 医 院 住 院 病 案 心脑血管科 床 住院号： 姓 名： 性 别：男 病案号： 年 龄：61 岁 婚 况：已婚 职 业： 出生地：重庆江津 民 族：汉 国 籍：中国 家庭地址或单位： 邮政编码 402260 入院时间： 2/7/6 9Am 病史采集时间： 20/7/6 9Am 病史陈述者：患者本人 可靠成度：可靠 发病节气：小暑前 问 诊： 主 诉：反复头晕头痛 10 年，复发加重 2 小时，呕吐胃内容物 1 次。 现病史：患者于 10 年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达 180/120 mmHg，曾服用卡托普利 25 毫克每日三次治疗， 服用药物一月余， 患者头痛症状好转， 血压降至正常， 故自停服用 降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重， 经服中草药治疗 （具本药物不详），患者头昏痛 症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在 170-180mHg/100-110mmHg之间。2 小时前，患者 突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我 院，急查头颅 CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。 患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。 既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病 史。 过敏史：否认食物、金属等过敏史。 其它情况： 出生于江津，我院退休职工。 居住环境及生活条件好， 不吸烟、饮酒。平素性格急躁， 20 岁结婚， 育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。 体 格 检 查 o T 36.2 c P 92 次/ 分 R 18 次/ 分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红， 1 / 8word. 江 津 市 中 医 院 心脑血管科 床 姓名 病 程 记 录 单 NO 苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头 颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm，对光反射灵敏。鼻 腔中未见异常分泌物， 耳听力正常， 外耳道无溢浓， 乳突无压痛， 口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈软， 气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈 清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤， 心率 92 次/ 分，律齐，A2 亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音 3 —5 次/ 分，无腹主动脉搏动杂音。 肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠 及外生器检查未见异常， 双下肢无水肿。 神经系统查： 神清，