保险 人伤常见问题的探讨 (保险人伤的鉴定.理赔.审核)教学文案.ppt

;保险人伤理赔概述; ; 误区2：不是伤残鉴定误工日多少天就算多少天误工！ 关于“误工时间”的确定；误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定，受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计至定残日前一天。这里面，误工分为两种情况： 1、非持续性误工，误工时间应根据伤者自接受治疗到康复所需的时间确定，以就治医疗机构出具的有效证明为依据，而不是以司法鉴定作为依据。主要依据如：门诊病历、疾病证明书、住院??录以及医疗机构出具的要求在家休养的证明等，结合实际情况确定在多长的时间内无法正常的从事工作与劳动。 参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》，结合伤情综合考量 2、伤者因伤致残而持续性误工 伤者因伤致残而造成持续性误工的，误工时间可以计算至定残之日的前一日（例：脾切除、肋骨骨折脚趾缺失、面部疤痕、结合实际情况考量）； 关键必须掌握要点：实际减损！！！ ;护理费问题的答疑 护理费的概念：是指受害人住院期间，由于身体健康等原因，行动能力和自理能力都有一定程度的降低，需要家人或者其他人员陪同和护理，关由相关事故责任人根据一定标准予以赔偿的费用。 《司法解释》第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 　 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年（注意：此二十年要慎重对待）。 （一）、护理人员有收入的，按照误工费的规定计算。 （二）、护理人员无收入的或者雇用护工的，按照交通事故发生地护工从事同等级别护工的劳务报酬标准计算！ ; 误区1：护理人员是哪类人员？ 法释规定：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;我们讲这里的护理人员一般指的专业的护理人员，我们认为这样理解更为合理，反过来讲,我们能找到50-60元/天的专业的护理人员，为什么还要那些80-100/天的不专业的人来护理伤者呢？！ 误区2：住院就给护理，骨折就给护理？ 所谓护理依赖是指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理，生活自理范围主要包括以下五项：（1）进食；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移动。护理依赖的程度分三级，上述五项均需护理者为完全护理依赖，五项中有三项需要护理者为大部分护理依赖，五项中有一项需要护理者为部分护理依赖，一般认为完全护理依赖和大部分护理依赖者应当给予护理，部分护理依赖者可以给予护理。也就是说，我们可以根据受害人的护理依赖程度来确定是否确实需要护理！ 误区3：护理人员收入多少就按多少计算？ 《工伤保险条例》第三十二条：“生活护理费按照生活完全不能;自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付 ，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50％、40％或者30％。”我们可以参照这一条规定对护理费进行审核！ 关键重点把握：一、“所指”与“泛指”； 二、护理依赖程度； 三、护理级别； ;交通费的审核和依据 交通费的概念：是指道路交通事故发生后，受害人以及参加处理事的当事人亲属因需到医院诊治、住院治疗以及处理交通事故相关事宜而发生的，由相关事故责任人按照一定的标准进行赔偿的交通费用 《法释》中强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费。 误区1：客户交过来大量的交通费票据不知怎么审核，而法院对交通费的判决也通常是酌情认定或酌情赔付等等，就是对概念没有搞清楚，什么是酌情，酌情是什么意思？！ 交通费在民法通则里是没有的，后来司法解释补充了这一项补偿项目，它不同于医药费，护理费和误工费，所以是酌情补付，此酌情不是一般我们认为或是法院判决上的“酌情”，它不是不要票据的意思，而是以实际发生的票据为依据，在此基础上进行酌情补付（1：出险当天急救发生的打的费和伤情较重，残疾行动不便者，乘坐出租车产生的打的费，应当例为交通费范畴；2：事故处理产生的交通费则不属于交通费）。 ;误区2：不要以为交通费按实际发生按票据审核，就没有标准，交通费其实是有标准的，它的标准就是按事发地国家机关工作人员出差