医院输血管理制度(标准模式).docx

文件编号曲阜市妇幼保健院主题内容医院输血管理制度 文件编号 曲阜市妇幼保健院 主题内容 医院输血管理制度 输血管理制度 目录 1、供血协议 2、临床用血计划制度 3、临床合理用血评价制度 4、血液预定、接收、入库、储存、出库及库存预警管理 5、血液入库前核对登记制度 6、输血前核对制度 7、血液储存制度 8、输血指证评估制度 9、临床用血申请制度 10、输血治疗知情同意制度 11、自身输血指南 12、成分输血指南 13、互助献血 14、输血不良事件监测报告制度 15、应急用血预案 16 、临床用血医学文书管理制度 17、输血知识培训制度 18、临床用血评价及公示制度 供血协议 经临沂市人民政府和市卫生局批准， 我院使用血液只来自临沂中心血站。 临床用血计划制度 1、血库根据用血量做出每月的用血计划及全年的用血计划报医 务科批准后， 于每年的 12 月份提交临沂血站， 由血站最后批准。 2、临床输血由本院医师提出申请，并详细填写输血申请单。 3、输血申请单应在预定输血的前一天送达血库备血，血库汇总 每周一、三、五向血站提出用血计划。 同一患者一天申请备血 量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准， 方可备血，急救用血除外，但事后应按以上要求补办手续。 4、临床医师严格掌握输血适应症做到合理用血，大力推行节约用血、成分输血 、自体输血。 5、血库 2012 年用血计划： 悬浮红细胞 血浆 8668 单位 毫升 血小板 冷沉淀 治疗量 临床合理用血评价制度 《医疗机构临床用血管理办法》第三十条指出：医疗机构应 当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。 将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系。 为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特 制订本制度。 一、临床用血评价制度： 临床用血的评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。 《医疗机构临床用血管理办法》 第二十八条明确规定： 医疗 机构应当建立临床用血医学文书管理制度， 确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应症的评估、输 血过程和输血后疗效评价情况记入病历； 《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。 1、用血合理性的评价：主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。输血适应证应严格按照《临床输血技术规范》的要求制定。 2、输血后疗效的评价：主要是指在输血后，医师要给予输 血治疗后疗效评价， 看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。 如有输血不良反应发生， 应严格按照输血不良反应处理程序进行。 二、临床用血公示制度： 制定临床用血专项检查制度， 将检查结果在全院通报， 并由医院制定相应的奖惩措施， 以严格加强临床用血的管理、 促进临床科学、合理、安全的用血。 1、检查人员： 由医务科组织成立临床用血专项检查小组； 2、检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历至少 30 份； 3、检查内容包括以下几方面： 、《临床输血申请单》的填写是否规范； 、输血前是否有免疫学检查； 、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》 ； 、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征； 、大量用血是否有审批； 、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况； 4、检查后对存在的问题及缺陷进行分析和评价， 提出改进措施， 并有成效。 血液预定、接收、入库、储存、出库 及库存预警管理 1、输血科每一、三、五上午 9 点前向血站预定血液，血站送血专车当天送达，血库有专人接收，接收后进行以下程序。 2、血液入库核对登记 收到血站送来的血液及成分血后， 入库前要认真核对验收。 核对验收内容包括： 运输条件、 物理外观、 血袋封闭及包装是否合格， 标签填写是否清楚齐全 （供血机构名称及其许可证号、 供血者姓 名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号／条形码，储存条件）等。 验收合格后，进行登记，记录资料清晰完整，保存十年。并按不同品种、血型和采血日期（有效期），分别有序存放于专用冰箱内。 3、血液贮存 全血及红细胞类贮存于 2-6 ℃专用冰箱。血浆及冷沉淀贮存于 -20 ℃以下专用冰柜。血小板贮存于 20-24 ℃ 专用保存箱。 保存设施标识明确 贮血冰箱温度 24 小时监测，记录 4 次贮血冰箱每周消毒一次并记录 贮血室及贮血冰箱每月进行空气培养一次，菌落数≤ 200cfu ／ m3为合格，记录资料完整。 冰箱内壁细菌每月培养一次， 菌落数≤ 5cfu ／cm2合格， 记录资料完整。 每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑 等）或出现气泡及絮状物， 红细胞色