支气管炎病历.pdfVIP

湘阴县 ######X 医院 入 院 记 录 科： 床位： 住院号： ： 性别： 年龄： 婚况： 民族： 职业： 住址： 入院日期 病史采集日期 病史述者 病史表达者：患儿母亲 主诉：咳嗽、喘息 1 天. 现病史：患儿母亲诉患儿于 1 天前始无明显诱因出现咳嗽， 阵发性非痉挛性 咳，少许痰，伴喘息，无气促、发绀，无发热、寒战、抽搐，当地治疗（具体诊 断用药不详）后效果欠佳，为求进一步诊治遂入我院。起病以来，患儿精神、食 欲、睡眠欠佳，大小便正常。 既往史：患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病与接触史。无外伤、输血 与手术史，无药物过敏史。预防接种按国家计划进行。 个人史：患儿是第 1 胎第 1 产，足月剖腹产， 新法接生， 否认产伤与窒息史， 2 月抬头， 6 月会坐，现生长发育与行为水平与同龄儿相当。 家族史：父母体健， 非近亲结婚。 家族中无类似病史与特殊遗传性疾病史可 询。 体查： 体温 37.1 ℃（肛） 脉搏 120 次/ 分 呼吸 28 次/ 分 体重 7.5kg 发育正常，营养中等；神志清醒。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未 触与肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏；外耳 道无溢脓，鼻翼无煽动。口唇红，咽部充血，双侧扁桃体不大。颈软，无颈静脉 怒，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗， 闻与哮鸣音与湿啰音。心前区无隆起，心率 120 次/ 分，心律齐，心音有力，未 闻与杂音。腹平坦，未见包块与胃肠蠕动波，未见静脉曲；腹软，无压痛与反跳 痛，肝脾肋下未与，未触与包块；移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门、外生殖 器未见异常。脊柱与四肢无畸形，活动度正常，双下肢无水肿。四肢肌力可，双 膝反射可引出，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 1 / 5 辅助检查： WBC:8.10x10? 9/L PLT: 261 x 10 ? 9/L L:80.64 ％ N ：10.54 ％ 入院诊断：喘息性支气管炎 湘阴县 ######X 医院 首 次 病 志 ： 住院号： 时间： 1. 病例特点： （1） 中年 性， 岁，病程 天。 （2） 临床表现：反复胸痛一周，加重伴气促 2 小时而入院。 （3） 既往史：体健，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒物接触 史，预防接种史不详。否认冶游史。 （4）体格检查： BP：120/80mmHgT:37.0 ℃ P :85 次/ 分 R:20 次/ 分， 发 育正常，营养中等，神清，精神差，半卧位，查体欠合作。全身皮肤巩膜无黄 染浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常。双瞳等大等圆，直径 3mm，调 节与对光反射灵敏。外耳道无溢脓。鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲。唇无发绀， 扁桃体不肿大。 气管居中， 甲状腺不大， 颈静脉不充盈。 胸廓两侧对称无畸形。 双侧呼吸音增粗，右肺呼吸音减低，未闻与明显罗音，心界不大，心前区无隆 起，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线侧 0.5cm，心界不大，触无震颤，心率 85 次/ 分，律齐，心音低钝，无杂音