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医疗器械不良事件监测报告表 报告日期： 年 月 日 报告来源：  生产企业  经营企业  使用单位 单位名称(单位盖章)： 联系地址: 邮编： 联系电话： 编码：           A．患者资料 C．医疗器械情况 1．患者姓名： 2．年龄： 3.性别  男  女 10．医疗器械分类名称： 4．预期治疗疾病或作用： 11．商品名称： B．不良事件情况 12．注册证号： 5．事件主要表现： 13．生产企业名称： 生产企业地址： 企业联系电话：