-关于面神经炎(面瘫病)病程模板要点.pdfVIP

首次病程记录 2010 年 03 月 03 日 09:30 病例特点 : 1、田明兴，男，27 岁，自由。 2、主诉:右侧口眼歪斜一月。 3、现病史:患者自诉 1 月前感冒后出现右侧头痛、头晕，三天后晨起自觉右侧面部板滞， 出现右侧口角向左侧歪斜、右眼睑闭合不全，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。病后无 发热，无心慌、胸闷，无耳痛、耳鸣、耳聋及肢体麻木无力等症。于广州某医院住院治 疗 （具体不详），患者头痛、头晕症状消失，但右侧口眼歪斜症状无缓解，为进一步治疗， 今来我院就诊，门诊遂以“右侧面神经麻痹”收入院。 病程中精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。 4、既往史:既往有“乙肝小三阳”病史五年，平素无特殊不适。否认“结核”病史，无 手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。 5、体格检查 :T36.4℃ P80 次/分 R18 次/分 BP130/85mmHg 神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，慢性病面容，查体合作，头颅无畸形， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无异常分泌物，耳廓对称无畸形，茎乳突无压痛， 舌前 2/3 味觉减退，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧 鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验 （+