放射诊疗许可证校验申请表.DOC

可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 《放射诊疗许可证》校验申请表 申 请 单 位： 许 可 项 目： 校 验 项 目： 申 请 日 期： 湖北省卫生和计划生育委员会制 可编辑 可编辑 精品 精品 可编辑 精品 单位 负责人 地址 联系电话 放射诊疗许可证号 取得时间 放射诊疗许可项目 放射诊疗校验项目 放射诊疗许可证校验应提交的 资 料 □1、放射诊疗许可校验申请表； □2、《放射诊疗许可证》（正、副本）及复印件； □3、有效的《医疗机构执业许可证》复印件； □4、放射诊疗人员一览表及人员变动情况说明； □5、在用放射诊疗设备(或放射源)?设备情况一览表； □6、本校验期内放射工作人员个人剂量监测报告、健康检查结果、培训合格证明（验原件交复印件）； □7、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和场所检测报告（验原件交复印件） □8、本周期开展有关放射防护与质量控制管理工作情况报告； □9、放射事件发生与处理情况； □10、设备变更情况及新、改、扩建设项目放射防护验收文书原