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非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请书
项目名称
申请单位
经 办 人
联系电话
填写日期
山西省安全生产监督管理局制
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申请单位
名称
地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
法定代表人
安全生产负责人
申请单位意见:
主要负责人:(签字) (加盖公章处)
年 月 日
建设项目所在单位
名称
地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真
主要负责人
安全生产负责人
建设单位意见:
主要负责人:(签字) (加盖公章处)
年 月 日
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建设项目安全评价单位
单位名称
联系电话
通讯地址
邮政编码
法定代表人
项目负责人
建设项目安全设施设计单位
单位名称
联系电话
通讯地址
邮政编码
资质等级
资质证书编号
法定代表人
项目负责人
建设项目基本概况(项目性质、规模等):
项目类型
建设地址
总投资
万元
安全投资
概算
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