辅助器具配置（更换）费用核定表（2021年参考新格式）.pdfVIP

辅助器具配置 （更换）费用核定表 （2021年参考新格式） 编号： 单位名称： 单位代码： 姓名 性别 年龄 公民身份号码 伤残部 配置辅助器具确认意见 位 通知书编号 劳动能力鉴定委员会确认的辅助器具配置项目 最低使用年 序号 产品名称 产品编号 主要部件和材料要求 最高支付限额 限 1 2 3 …… 社会保 险经办 审核人： 机构意 社会保险经办机构 （公章） 见 年 月 日 配置机构配置辅助器具的情况 配置机构名称 产品名 序号 型号 材料 生产厂家 生产日期 金额 称 1 2 3 …… 合 计 工 伤职工 年 月 日 签字 基金应当支 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ¥ 付的金额 社 会保险 审核人： 经办机 复核人： 构意见 社会保险经办机构 （公章） 年 月 日 注：1、配置情况属实的，工伤职工应当签字认可，作为社会保险经办机构核付 费用的依据。 2、本表一式三份，工伤职工、配置机构、社会保险经办机构各一份。