辅助器具配置（更换）费用核定表（2021年参考新格式）.docxVIP

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2021-12-01 发布于河北
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辅助器具配置（更换）费用核定表（2021年参考新格式）.docx

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辅助器具配置（更换）费用核定表（2021年参考新格式）? ????????????????????????????????编号：单位名称：? ???单位代码：姓名性别年龄公民身份号码伤残部位配置辅助器具确认意见通知书编号劳动能力鉴定委员会确认的辅助器具配置项目序号产品名称产品编号主要部件和材料要求最高支付限额最低使用年限 1 2 3 …… 社会保险经办机构意见审核人：社会保险经办机构（公章）年???月???日配置机构配置辅助器具的情况配置机构名称序号产品名称型号材料生产厂家生产日期金额 1 2 3 …… 合计工伤职工签字年???月???日基金应当支付的金额拾???万???仟???佰???拾???元???角???分?? ￥社会保险经办机构意见审核人：复核人：社会保险经办机构（公章）年???月???日注：1、配置情况属实的，工伤职工应当签字认可，作为社会保险经办机构核付费用的依据。 ??? 2、本表一式三份，工伤职工、配置机构、社会保险经办机构各一份。 ??