结核病患者随访服务记录表.docVIP

结核病患者随访服务记录表 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 口 1门诊 2家庭 3电话 □ 结核病诊断 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核 口 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核 □ 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核 口 1涂阳2涂阴3涂阴重症4仅培 阳5未查6胸膜炎7肺外结核 口 症 状 1咳嗽咳痰 2恶心厌食 3腹胀腹痛 4呼吸困难 5头痛头晕 6失眠 7其他症状 8无症状 □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ □ / □ / □ / □/ □ / □ / □ / □ □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ / □ □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ 其他： 其他： 其他： 其他： 合并症 1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 口 1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 口 1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 口 1无2糖尿病3尘肺4精神病5其他 口 体 征 体重（kg） / / / / 体质指数 体重（kg）/身高（m）2= 体重（kg）/身高（m）2= 体重（kg）/身高（m） 2 = 体重（kg）/身高（m） 2= 其他 生 活 方 式 指 导 吸烟 /