病历质量评比标准.docx

. . . . 病历内涵质量加权内容评比表 项目 基本要求 考核内容 分值  扣分 扣除 备注 标准 分数 围手术期记录20 分 1、按时完成术前小结， 简要病情、 术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等内容 全面。 2、患者病情较重或手术难度较大的均需术前讨论， 记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案与变更手 术预案、可能出现的意外与预防措施等。 3、手术结束同时完成麻醉记录，要将患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药与处理、手术起止时间、麻醉医师签名等内容填写 齐全。 4、手术记录应于术后 24 小时内由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时， 应有手术者签名。 要求内容完整， 手术经过层次清晰，对关键性操作、术中出现的情况与 处理等重点描述。 5、患者回病房后即时完成术后首次病程记录， 除简要记载手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简 要经过外，重点说明术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 6、术前要有术者查看病人记录、 麻醉医师查看病人的记录、术前一天病程记录、术前小结、中等以上的手术要 有术前讨论记录。 7、术后需连续记录三天病程记录， 此三天内要有手术者或上级医师的查房记录。 手术记录内容缺失或过于简单影响内涵质量 5 术前讨论内容缺失或过于简单 3 显缺陷术前小结内容简单、缺项、内