《航空安全管理》.ppt

整理课件 航空事故分析 --小小螺栓酿大祸 五组兄弟们： 王震 王宁 王磊柯 王圣宁 韩宇佳 郭仲华 案例 1990年6月10日，BAC1-11飞机起飞并爬升至11300英尺时，左侧（机长前方）风挡爆裂，飞机迅速释压，机长被吸出机外，飞机被迫降落在南安普顿机场。 飞机安装风挡玻璃的窗框没有变形 飞机风挡整体脱落，没有玻璃碎片 找到了飞机掉落的风挡玻璃，其上的螺丝钉比标准目录规定的小。 事故调查 1 2 3 维修事故 这是一起 Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具 MEDA理念： 员工不会故意犯错误 维修差错是由于一系列的诱因所致 差错的管理性 维修程序必须被视为一个体系，而维修工具是体系的一部分。 着眼小事故的致因有助于防止更严重的事故发生 Maintenance Error Decision Aid维修差错决断工具 MEDA理念： 员工不会故意犯错误 维修差错是由于一系列的诱因所致 差错的管理性 维修程序必须被视为一个体系，而维修工具是体系的一部分。 着眼小事故的致因有助于防止更严重的事故发生 我们都是从祖国的花朵一步步成长为祖国栋梁的高素质人才！！！ 墨菲定律 人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按照这种错误的做法去做。 主观上，维修