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山东省住院病历质量评价标准 1 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 山东省住院病历质量评价标准 ( 总分 100 分 ,) 一、 书写基本要求 : 5 分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分分值 1. 严禁涂改、 伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷 涂改、 伪造病历内容或拷贝导致 单项否决 贝错误。 的严重错误 2、 病历内容客观 , 不得矛盾。 病历内容有矛盾 1 分 处 3、 各种记录应有书写医师的亲笔签名 , 不得摹仿或代替她人签名。非本院执业 医师签名不符合要求 1 分 处 医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、 修改并签名。 一、 4、 修改时用双线划在错字上 , 保留原记录清楚可辨 , 注明修改时间 , 修改人 修改不规范 处 签名。 书写 5 基本要求 5、 用阿拉伯数字书写日期和时间 , 采用 24 小时制记录。急诊病历、 病危患 记录不符合要求 0.5 分 处 者的病程记录、 抢救时间、 死亡时间、 医嘱下达时间记录至分钟 . 6 规范使用医学术语 ; 字迹清晰 , 语句通顺 , 标点正确 , 格式规范。标注页码 , 书写不规范、 页面排序有误、 缺 页面整洁 ,每页有患者姓名、 住院号。排序正确 , 内容齐全 , 不缺页、 少页 . 页、 页面不整洁等 0.5 分 处 7. 使用蓝黑、 碳素墨水 , 需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。 用笔颜色不符合规定 0.5 分 处 250 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 二、 入院记录 : 20 分 书写项目 检查要求 扣分标准 入院记录 ( 或再入院记录或者 24 小时内入院出院记录或者 24 小时内入 未在 24 小时内完成或非执业医师 入院记录 院死亡记录由执业医师在患者入院后 24 小时内完成。 书写形式符合要 书写 求。 书写形式不符合要求 1.一般项目 填写齐全、 准确 缺项或错误或不规范 (1) 不超过 20 个字 , 能导出第一诊断。 超过 20 个字、 未导出第一诊断 2、 主诉 (2) 症状及持续时间 , 原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用诊断代替而在现 病史中发现有症状 (1) 、 与主诉相符 与主诉不相关、 不相符 (2) 发病情况 : 记录发病的时间、 地点、 起病缓急、 前驱症状、 可 能的原因或诱因 (3) 主要症状特点及其发展变化情况 : 按发生的先后顺序描述主要症状 缺一项内容扣 的部位、 性质、 持续时间、 程度、 缓解或加剧因素 , 以及演变发展 情况 伴随症状 : 记录伴随症状 , 描述伴随症状与主要症状之间的相互关 3、 现病史 系。 发病后诊疗经过及结果 : 记录患者发病后到入院前 , 在院内、 外接 受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名 称需加引号 ( ”” ) 以示区别。 每项内容记录不符合要求 (6) 发病以来一般情况 : 简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、 食 欲、 大小便、 体重等情况。 (7) 与本次疾病虽无紧密关系、 但仍需治疗的其它疾病情况 , 可在现病 史后另起一段予以记录。 4、 既往史 1、 记录一般健康状况、 疾病史、 传染病史、 预防接种史、 手术外 缺内容 伤史、 输血史、 食物或药物过敏史等 记录有缺陷 个人史 2、 记录出生地及长期居留地 , 生活习惯及有无烟、 酒、 药物等嗜 缺个人史或遗漏与诊治相关的个 婚育史月经史 好 , 职业与工作条件及有无工业毒物、 粉尘、 放射性物质接触史 , 有 人史  分值 扣分分值 单项否决 1 1 0.5/项 1 2 1 2 1/项 5 0.5/项 1/项 0.5/项 2 1/项 251 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 书写项目 5、 家族史 6、 体格检查 7、 辅助检查 8、 初步诊断 9、 医师签名  无冶游史。 3 婚姻状况、 结婚年龄、 配偶健康状况、 有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、 间隔天数、 末次月经时间 ( 或闭经年 ) , 月经量、 痛经及生育等情况。 检查要求 父母、 兄弟、 姐妹健康状况 , 有无与患者类似疾病 , 有无家族遗传倾 向的疾病。 1、 项目齐全 , 填写完整。内容包括体温、 脉搏、 呼吸、 血压 , 一 般情况 , 皮肤、 粘膜 , 全身浅表淋巴结 , 头部及其器官 , 颈部 , 胸部 ( 胸廓、 肺部、 心脏、 血管 ) , 腹部 ( 肝、 脾等 ) , 直肠肛门 , 外 生殖器 ,