病重（病危）患者护理记录书写与管理规范.docx

病重（病危）患者护理记录书写与管理规范 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。 1、用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 3、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 5、眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。 6、详细记录出入量： （1）食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。 （2）输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。一般情况下5ml以上（含5ml）的药物需记录入量。 （3）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。 （4）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。 7、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具