城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表（2021年参考新格式）.pdfVIP

城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表 （2021年参考新格式） 工作单位 （章）： 姓 名 性别 年龄 身份证号 近期一寸照 联系人 联系电话 片 家庭地址 1. 2. 申请病种 3. 4. 专家诊断及意见： 签字： 年 月 日 认定病种： 鉴 定 专 家 小 组 意 见 组长签字： 年 月 日 注： 1.本表一式两份,需由参保单位盖章。 2.同时提供1寸彩色正面照片3张，身份证复印件一份 （单位盖章）。 3.申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。