动物申请表-义守大学.docVIP

收件號 ( 本欄勿填 ) 義守大學動物實驗申請表 一、申請人： 職稱： 聯絡電話： 二、單位： 實驗地點： 三、計畫 / 課程 / 試驗名稱： 類別： （請就以下項目填寫 ：醫學研究類 MED、藥物及疫苗類 PHA、 健康食品類 HF、農業研究類 AGR、教學訓練類 TEA、其他類別 OTH ） 四、經費來源： 五、執行期限： 至 ( 請填寫起訖年月 ) 六、負責進行動物實驗之相關人員資料： 姓 名 職 稱 參與實驗期限 參與動物實驗年數 / 教育與訓練經歷 （一） （二） （三） 七、實驗所需之動物： 動物別/品系 a b 使用數量 動物來源 動物飼養場所 （一） （二） （三） 註 a： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註 b： 自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 八、如飼養場所不是動物中心時， 請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。若是託養於所屬機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。 1 九、 動物飼養： □ 由動物中心專人負責 □ 由實驗室人員負責 □ 由託養場所負責 如由實驗室人員負責， 請說明其對動物飼養之背景與訓練。 十、請簡述本研究之目的與本實驗使用之動物其需求數量之必要性。 十一、請說明實驗中所進行之動物實驗內容、方法、劑量與步驟 ( 含動物保定、