动物申请表-辅仁大学动物中心.docVIP

申請案編號： 輔仁大學動物實驗申請表 「本表請留存於貴機構實驗動物照護及使用委員會備查，不需報送本會；惟如使用猿猴、犬、貓進行科學應用時，應提供審核通過之申請表影本列為年度監督報告之附件。」 一、申請人名稱： 職稱： 聯絡電話： Email ：________________________ 動實受訓證號 ：________(無則請另填協同主持人 ) 二、單位： 實驗地點： 三、計畫 / 課程 / 試驗名稱： 類別： （請就以下項目填寫：醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食 品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別 ） 四、計畫主持人： 協同主持人： 動實受訓證號：_________ 五、經費來源： 六、執行期限： 至 ( 請填寫起訖年月 ) 七、負責進行動物實驗之相關人員資料： 序 姓 名 職 稱 參與實驗期限 參與動實技術與 動實受訓證號 經驗年數 八、實驗所需之動物： 序 動物別 / 品系 a b 使用數量 / 年 動物來源 動物飼養場所 註 a： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註 b： 自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取 自民間市場者，必要時須比照辦理。 九、如飼養場所不是動物中心時， 請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。若是託養於所屬 機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。 1 申請案編號：