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信息网络传播视听节目许可证申请表 制作机构名称 申领编号 许可证编号 申 填表日期 请单位： （盖章） 申请日期： 国家广播电影电视总局社会管理司制 二ＯＯ 四年九月 国家广播电影电视总局统一印制 （一）申请单位基本情况 申请单位 通信地址 邮编 单位性质 机关（ ）；事业（ ）；企业（ ）； 注册 其他组织： 资 本 隶属单位 无（ ）； 有： 其他业务证 照拥有情况 法定代表人 简历 （请另附页） 电话 传真 手机 电子邮箱 节目总编 简历 （请另附页） 电话 传真 手机 电子邮箱 联系人 职务 电话 传真 手机 电子邮箱 我单位承诺各项填报内容真实， 将严格按照国家政策、 法规要求规范业务行为， 为社会提供健康向上的视听内容服务， 并积极接 受行业主管部门的监督和管理。 申办承诺 法定代表人： 节目总编： 年 月 日 （二）申办业务情况 播出名称 登陆地址（网站类 填写域名） 标识（可附 页） 业务类别 业务性质 传输网络 接收终端 传播方式 传播范围 播出节目 内容 （可分为新 闻，电影，电 视剧，综艺，  网站名称 (网站类 填写此项 ) 播放自办节目 转播节目 提供节目集成运营服务 其他 公益性 政府投资、开办 宣传单位开办 其他公益组织为非营利目 的开办 图文信息与视听节目综合 综合性门户网站 经营性 服务 专业内容网站 专门宽带视听节目内容提 供 视听节目集成平