动物诊疗许可证申请表(样本).pdfVIP

动物诊疗许可证申请表 机构名称 XX 宠物医院 动物 地址 城关镇 xx 路 xx 号 诊疗 3412219xxx 机构 法人代表 张三 身份证号 xxxxxxx 情况 1885688xx 场所面积 100 ㎡ 联系电话 xx 职业兽医资 姓名 张 xx xxxxxx 格证号 执 业 职业兽医资 姓名 李 xx xxxxxx 兽 格证号 医 职业兽医资 姓名 朱 xx xxxxxx 格证号 诊疗 活动 动物疾病诊疗 范围 申请人 张三 （签章） 2017 年 xx 月 xx 日 （一）动物诊疗场所地理方位图、 室内平面图和各功能区布局图； （ ） （二）动物诊疗场所使用权证明 ; （ ） （三）执业兽医师资格证书原件及复印件；（ ） 申请 （四）法定代表人或者主要负责人的身份证明；（ ） 材料 （五）设施设备清单；（ ） 审核 （六） 管理制度文本；（ ） 情况 （七） 执业兽医和服务人员的健康证明材料。（ ） 发证 机关 意见 年 月 日