四川省职工保险互助会.doc

表一： 四川省职工保险互助会 住院医疗互助保险参保申请书 单位社保编码： 被保险人 单位名称 经办人 电 话 被保险人 单位 地址及 本单位在职职工人数 本单位参加社会基本医疗保险人数 人 申请参加住院医疗互助保险人数 人 参加住院医疗互助保险与参加社保职工的比例 缴费方式 （一年、两年） 缴费标准 元/人 合计金额 元 被保险人单位工会 意见 投保单位工会 意见 省总意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 表二： 四川省职工保险互助会 参加住院医疗互助保险计划名册 被保险人单位（盖章）： 共 页第 页 序号 姓 名 性别 身 份 证 号 码 医保编码 备 注 填报日期： 年 月 日 经办人： ： 表三： 四川省职工保险互助会 主要医疗互助保险报销申请表 被保险人单位 联系 被保险人姓名 身份证号码 医保编码 互助保险计划书号 保险期限 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 免责期 自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止 入院时间 出院时间 诊治医院 本年度报销次数 第 次 患病名称 被保险人 单位工会 意见 年 月 日 投保单位 工会 意见 年 月 日 被保险人申请报销提供资料 被保险人身份证复印件 住院医疗互助保险计划书复印件 社保统筹支付结算单复印件 入院证复印件 出院证复印件 其他资料 申请时间： 年 月 日 四川省职工保险互助会 参加女职工大病互助保险计划名单 被保险人单位（盖章）： 保险期限 年 共 页第 页 序号 姓 名 年龄 工种 健 康 情 况 身 份 证 号 码 参保份数 说明 1、本名单系计划书的组成部分，本会根据上列名单负保险责任。2、被保险人应履行健康告知义务，凡患过乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、输卵管癌和外阴癌之一者，不能再参加本保险；患有或患过其他重大疾病者应如实填写。3、本表一式三份，一份单位留存、一份交省总会、一份交帮助办理的市（县）总工会。 经办人； 申请单位（盖章）： 年 月 日 四川省职工保险互助会 女职工大病互助保险计划保险赔付申请书 计划书号码 会 员 姓 名 年龄 参保 时间 参保份数 患病时间 诊治医院 申 请 人 姓 名 申请 时间 与会员关系 单 位 附：原互助保险计划书复印件及患病诊断证明书共 件 患病结果： 参保单位意见 盖章 申请人 签字盖章 申请给付保险金人民币： 专家组 意见 年 月 日 省总会 审批意见 年 月 日