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公共场所卫生许可证申请书 公共场所卫生许可证申请书 公共场所卫生许可证申请书 公共场所卫生允许证申请书 申请单位： 申请日期： 1 项 目 类 型 □新办 □复核 □更改 □改建 □扩建 □丢失补证 申 请 单 位 经 济 性 质 单 位 负 责 人 法人及法人代表 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数 应 体 检 人 数 固定财产（万元） 使 用 面 积 原卫生允许证号 申请允许项目： 申报资料：（请在所供给资料前的□内打“√” ） □1、《公共场所卫生允许申请表》 ； □2、供给由工商行政管理部门审察出具的“名称早先批准通知书” ； □3、公共场所地点方向表示图、平面图和卫生设备（设备）布局图； □4、法定代表人或负责人的身份证复印件； □5、房产证明或租借合同复印件； □6、卫生管理组织及卫生管理制度； □7、直接为顾客服务的从业人员健康证明 / 卫生培训合格证复印件或名单； 申请单位保证书 本申请书中所申报的内容的所附资料均真切、合法，所提交的文件、证件及相关证明是真切有效的，复印件与原件是一致可信的。若有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并肩负由此造成的全部结果。 法定代表人（或负责人）署名： （申请单位盖印） 年 月 日 2 卫生设备： 收到申请书日期 经办监察员建议 年 月 日 卫生监察人员 卫生监察人员 年 月 日 审批允许项目 发证日期及编号 年 月 日 编 号：（恩市）公卫证字（ ）第 （公章） 年 月 日 有效限期至： 年 月 日 备注： 3 填 写 说 明 1、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求精练、清楚，不得有涂改现象，空格处以 “无”字填写。 2、本申请书合用于公共场所卫生允许的申请，以下公共场所需办理公共场所卫 生允许证： ⑴、旅馆、酒店、款待所； ⑵、公共浴室、剪发店、美容店、足浴； ⑶、影剧院、录像厅（室） 、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅、歌厅、网吧； ⑷、游泳场（馆）； ⑸、展览馆、博物馆、美术馆、图书室； ⑹、商场（店）、书店； ⑺、候诊室、候车（机、船）室。 3、单位名称栏：应与工商行政管理等部门批准的一致。 4、单位地点栏：按经营场所的详尽地点填写。 5、法定代表人（或负责人）栏，依据公共场所经营者的性质，在“法定代表人 （或负责人）”栏后填写法定代表人或负责人姓名，此中属法人的，填写法定代 表人姓名；属法人分支机构或许其余组织的，填写负责人姓名。 6、从业人员数：指参加正常经营服务活动的工作人员总数。 7、所附文字资料一定采纳 A4 规格纸张打印，并加盖公章，如经营者未有公章， 法定代表人（或负责人）一定署名，并在申请表中“备注”一栏注明。 4