医院胃肠镜诊疗知情同意书.docVIP

医院胃肠镜诊疗知情同意书 兹有患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗: 胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术 经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险: 1(术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血. 2(胃、肠穿孔 3(切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4(切除物取出困难及切除病灶根部恶变 5(原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害 6(呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况 病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请县人民医院医生施行检查和手术治疗. 病人签字: 家属签字: 谈话医生签名: 与病人关系: 谈话日期 : 年 月 日 签字时间 : 年 月 日 医院内镜、内镜下手术治疗志愿书 兹有病员______________性别:____ 年龄:_____(岁)因病在九江县人民医院进行诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗: 1.急诊胃镜检查术/食管、.胃内异物取出术 2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电